Woody

KOKLEAR İMPLANT

Koklear implant (Kİ), konvansiyonel işitme cihazlarından yararlanamayacak derecede ileri işitme kaybı olan kişilere, çevreleri ile iletişim kurdurmayı amaçlayan ve kokleaya yerleştirilen bir cihazdır. Kİ, konvansiyonel işitme cihazlarından ilke olarak bütünü ile farklıdır. bunu açıklayabilmek için işitmenin nasıl gerçekleştiğini göz önüne almak gereklidir. ses atmosferde meydana gelen bir iletişimdir, bir mekanik enerjidir. Ses kendi enerjisi ile Dış kulak yolu,kulak zarı ve kemikçikler sistemini geçerek bazal membrana ve buraya yerleştirilmiş titrek tüylere ulaşır. buna işitmenin iletim fazı adı verilir.Titrek tüyler henüz tam olarak bilmediğimiz bir mekanizma ile bu mekanik enerjiyi elektrik enerjisine dönüştürür. Yani bir transduction (dönüşüm) söz konusudur. Ttitrek tüyler bir çeşit dönüşüm arası bir “transducer”dir. Burada karakteri değiştirilen ses enerjisi ganglion spiraledeki hücrelere aktarılır ve işitme siniri ile çekirdeklere ve işitme merkezlerine taşınır. konvansiyonel işitme cihazlarından yararlanamayacak derecede işitme kaybı olan kişilerin aşağı yukarı % 90’ında titrek tüyler hasarlıdır yada fonksiyonlarını kaybetmişlerdir. Koklear implant uygulanan kişilerde titrek tüylerin yokluğuna karşılık ganglion hücrelerinin yeterli sayıda ve fonksiyonda olduğu kabul edilir. Yine işitme siniri ve çekirdeklerinin de sağlam olduğu işitme merkezlerinin de iyi çalıştığı kabul edilmektedir. Koklear implanttan amaçlanan görev, fonksiyon görmeyen titrek tüyleri by-pass etmek ve ses stimulusların ganglion spirale hücrelerine yada işitme sinirlerine aktarmaktadır. Bu durum ile koklear implant titrek tüylerin görevini üstlenir ve dış ortamla sinir sistemi arasına yerleştirilmiş bir cihazdır. İki parçadan oluşur; Dış parça ses stimuluslarının elektrik enerjisine dönüşmesini sağlar. Bunu signal processing üstlenir. İç parça ise bu stimulusların ganglion hücrelerine iletilmesini üstlenir ve ilke olarak konvansiyonel işitme cihazlarından bütünüyle farklıdır. Konvansiyonel işitme cihazları, fonksiyonları azalmış olsa bile titrek tüyleri kullanır. Buna karşılık Kİ, titrek tüyleri by-pass eder ve ses stimuluslarını doğrudan ganglion hücrelerine hücrelerine aktarır.
Kİ, 40 yıldan beri gündemdedir ve birçok aşamalardan geçmiştir. 1997 yılı sonuna kadar 20.000’den fazla kişi koklear implant ile hayatlarını sürdürmektedir (Niparko). Ama büyük sorunların olduğunu biliyoruz. Bunlar teknolojik gelişmelerle ve cerrahi uygulamalarla aşılmaya çalışılmaktadır.



Teknoloji
Bir koklear İmplant iki parçadan oluşur: Dış ve İç parça.
Dış parça signal hazırlayıcı (Signal Processing), mikrofon alıcı-verici (Microphone-receiver) ve iletici bobin (Transmission coil)’den oluşur. İç parça ise (İmplantable receiver-stimulator) kulak içine yerleştirilen alıcı-uyarıcı ile elektrot bandından (electrod array) oluşur.
Dış parça mikrofona gelen ses sinyallerini her elektrot için farklı bir şekilde kodlanan elektrik uyarılarına dönüştürülür. Dış anten; iç parçada bulunan magnet denilen bir parça ile manyetik olarak yerinde tutulur. Magnet implantable receiver-stimulator’un bir parçasıdır ve elektriki uyarıları elektrot bandına aktarır. Dış parçada ayrıca bir batarya sistemi de vardır. Son yıllarda transistorlu pillerin ömrü günde 12-14 saat çalışmak şartıyla hayat boyunca yetecek biçimde geliştirilmiştir. Yine teknolojik gelişmelerle signal processing’in boyutları giderek ufalmıştır. İlk yıllarda 2.5 kilo olan signal processing şimdilerde iyice ufalmıştır. Bu teknolojik gelişmeye paralel olarak koklear implant uygulama yaşı 18’den 1 yaşına kadar düşürülmüştür.
İç parçaya gelince: Magnet mastoid kemik içine sıkıca yerleştirilmiştir ve dış parçanın antenini manyetik kuvvetle yerinde tutar ve signal processing’ten gelen sinyalleri direkt olarak santral sinir sistemine aktarır. iç parçadaki receiver stimulatör sistem sinyalleri alır, kodlar ve her elektroda belli sinyalleri aktarır. Elektrot bandı koklea içine scala timpaniye yerleştirilmiştir. Bu suretle elektriki stimuluslar 25 mm’lik bir scala timani parçası boyunca ganglion hücrelerine aktarılmış olur. Elektrot bandı uyuşmazlık nedeni olmayacak bir maddeden yapılmıştır ve yerleştirme sırasında travma meydana getirmez. Elektrotlar başlangıçta monopolar olarak kullanılmışlardı. Bunlarda aktif elektrot sinir hücrelerine yakın ve toprak elektrotu koklea dışında idi ve siniri uyarmak için daha düşük elektrik akımına gereksinim gösteriyordu. Buna karşılık bipolar elektrotlarda aktif ve toprak elektrotlar koklea içine yerleştirilmişlerdir. Daha sınırlı bir bölgeyi stimüle ederler ve kanallar arasında etkileşim monopolarlara göre daha azdır.
Bir koklear implantta, doğadaki bütün sesleri daha doğru deyimle bütün frekansları aktarmak yerine,işitme özürlü bir insanın iletişim kuracağı insan seslerini santral sistemine iletmek daha pratik bir yol olarak düşünülmüştür.signal processing de sesler formatlarına ayrılarak herbir formatın belirli bir elektrot grubuna aktarılması daha yararlı olacaktır.

HASTA SEÇİMİ
Koklear implant adaylarının seçimi, bir çok faktörün dikkatle değerlendirilmesini gerektiren, karmaşık bir işlemdir.
Günümüzde geçerli olan seçim kriterleri şunlardır:
İki yaşında veya daha büyük olmak
Bilateral ileri derecede sensorinöral işitme kaybı bulunması
İşitme cihazının fayda sağlayamaması
Medikal kontrendikasyon bulunmaması
Hastanın istekli olması ve beklentisinin uygun düzeyde olması
İşitme yeteneğinin geliştirileceği programlara katılabilmesi

Operasyon Yaşı
Başlangıçta iki yaş sınırı anatomik nedenlerle seçilmiştir. Koklea doğumda yetişkin boyutundadır. Ancak aktif elektrotun orta kulağa orta kulağa yerleştirilmesinde ulaşım yolu olan mastoid antrum ve fasial reces, ancak iki yaşında yeterince gelişmektedir. Ancak ileri derecedeki işitme kaybının konuşmayı, algılamayı, konuşabilmeyi ve dil gelişimine olumsuz etkilerinden dolayı eğer klasik işitme cihazlarında fayda göremeyeceği gösterilebilirse yaş sınırı daha aşağıya indirilebilir. Hastanın genel sağlık durumu elektif bir cerrahi işleme izin verdiği sürece yaşın üst sınırı yoktur.

Pediatrik Koklear İmplantasyon
Pediatrik koklear implant uygulanacak olguların kabaca üç ana gurupta değerlendirilebilir. İmplantasyon sonrası alınacak sonuçlar guruplara göre farklılıklar göstermektedir.
1.Postlingual dönemde sağır olan çocuklar: Genellikle 5 yaşından sonra işitmesini kaybeden çocuklar, postlingual sağır olarak sınıflandırılırlar. Aslında bu çocuklar işitme kaybı gelişmeden önce konuşma dilinin pek çok yönünü öğrendikleri halde işitsel uyarı ve buna bağlı ardbeslenme’yi (feedback) kaybettiklerinden, konuşmalarının anlaşılabilirliğinde hızlı bir bozulma gösterirler. Erken implantasyon bu konuşma ve algılama yeteneğinin hızla bozulmasını önleyebilir. Ancak pediatrik yaş gurubunda postlingual sağırlık gelişmesi çok nadir olmaktadır. Koklear implantın uygulandığı gurup sadece bu olsaydı çocuklarda bu teknolojinin kullanımı çok sınırlı kalırdı.

2.Konjenital veya çok erken sağır olan çocuklar: Konjenital veya çok erken dönemde işitmenin kaybolması, ileri düzeydeki sensorineural işitme kaybının en sık görüldüğü guruptur. Bu çocuklarda iletişim yeteneklerinin gelişmesi çok zordur. Eğer koklear implantasyonla yeterli akustik uyarı sağlanabilirse, bunun linguistik olarak konuşma sinyali olarak algılanması uzun süreli ve çok yönlü çalışmaların ana amacıdır.


3.Konjenital veya erken dönemde işitmesini kaybeden adölesan ve genç erişkinler: Konjenital veya erken dönemde gelişen işitne kaybı nedeniyle daha önce hiç ses algılamamış adölesan veya genç erişkin hasta ile karşılaşıldığında çok dikkatli olunmalıdır. Çünkü bu gurupta işitsel sistemin elektriksel uyarılışında yüksek seviyelerde başarı elde edilememiştir.

Erişkin Koklear İmplantasyon
Postlingual dönemde sağır olmuş erişkinlere implantasyonun tavsiye edilmesi çok nadirdir.

Odiyolojik Değerlendirme
Odiyolojik değerlendirme koklear implantasyona uygun olup olmadığını belirleyen en önemli yöntemdir. İşitme eşikleri cihaz takılmadan ve takılarak belirlenir. Hastaya uygun bir işitme cihazı ile uygun işitsel rehabilitasyon programı bir süre uygulanmalıdır. Bu şekilde işitme cihazının performansı, uygulanacak koklear implantın performansı ile kıyaslanabilir.
Koklear implant için en belirgin adaylar, uygun işitme cihazı ile hiçbir ses tonunda cevap veremeyen veya alçak tonlarda 50- 60 dB de cevap veren ancak 100 Hz ve üstünde hiç cevap veremeyen yani cevapların bir işitsel duyum olmaktan çok titreşim algılaması olduğu düşünülen çocuklardır.
İleri derecede sensorineural işitme kaybı olan çocukların tümü, implant adayları değildir. Odiyoloji laboratuarında kalıntı işitmeleri en az 2000 Hz’e kadar devam eden, saf ses eşikleri 90 – 105 dB arasında olan çocukların çoğu, uygun işitme cihazı ile kapalı ve açık yapılan konuşmayı algılama testlerinde çok kanallı implant kullananlardan daha iyi sonuçlar göstermişlerdir.
Çocuğun yeterli anlama ve ifade etme yeteneğinin olması, şartlı cevapları öğrenmesini sağlar. Bu şekilde işitsel potansiyeli tahmin edilebilir. Eğer implant adayı olursa aracın ayarlanmasında ve yoğun rehabilitasyon programında da önemli rol oynar.

Medikal Değerlendirme
Medikal değerlendirme otolojik hikaye, fizik muayene ve kokleanın radyolojik değerlendirilmesini kapsar. Eğer mümkünse sağırlığın etyolojisi kesinleştirilmelidir. Aslında koklear implantlarla yapılan araştırmalar etiyolojisi ne olursa olsun uyarılabilir işitsel sinirsel elemanların, hemen her zaman mevcut olduğunu göstermiştir. Kokleanın konjenital agenezisi olan Michel Deformitesi ve konjenital olarak koklea sinirin hiç olmayabildiği küçük internal işitsel kanal sendromu iki istisnadır.
Kulak zarının rutin otoskopik muayenesi yapılır. Çocuklarda implant öncesi kulak stabil durumda olmalı, enfeksiyon olmamalı ve kulak zarı intakt olmalıdır. Eğer bir sorun varsa medikal ve/veya cerrahi tedaviler yapılmalıdır. Çünkü çocuklar orta kulak iltihabına erişkinlerden daha eğilimlidir. Otitis medianın, implantı, çıkarılması gereken bir enfekte yabancı cisim haline getirilebileceği düşünülmelidir. Daha da önemlisi enfeksiyon elektrot boyunca iç kulağa ilerleyerek menenjit veya santral işitsel sisteminin daha ileri dejenerasyonuna neden olabilir. Koklear implantlı çocuklarda otitis media insidansı genel pediatrik nüfusa paralel olmasına rağmen, bugüne kadar ciddi komplikasyonlar yayınlanmamıştır.
Koklear implant adayı veya implantasyon yapılmış çocuklarda orta kulak effuzyonları özel ilgi gerektirir. Ameliyat öncesi istenen enfeksiyonsuz bir kulaktır. Klasik antibiyotikler genellikle bu hedef için yeterlidir. Bu yeterli olmadığından timpanotomi ve ventilasyon tüpü uygulaması gerekli olabilir. Tüpü koklear implantasyondan birkaç hafta önce almak genellikle iyileşmiş, intakt bir kulak zarı sağlar. Koklear implant uygulanmış olan bir kulaktan effüzyon olduğunda, enfekte olmadığı sürece tedavi gerekli değildir. Kolesteatomlu olan veya olmayan kronik otitis media, implantasyondan önce tedavi edilmelidir. Bu amaç için uygulanan klasik tedavi yöntemleri yeterlidir. Daha önce yapılmış olan mastoidektomi kavitesi, özel planlama gerektirir; ancak kontraendikasyon değildir. Bu duruda posterior kemik kanal rekonstrükte edilmeli veya mastoid kavite oblitere edilerek dış kulak yolu kapatılmalıdır. Bu yöntemler implante edilen elektrodun geç dönemde dış ortamdan temasını önler.
Radyolojik inceleme, kokleanın mevcut, açık ve normal yapıda olduğunu belirlemek için yapılır. Tercih edilen diğer bir yöntem kokleanın yüksek rezolüsyonlu, ince kesitli bilgisayarlı tomografi (BT) ile taranmasıdır. Kokleanın örneğin Mondini deformitesi gibi konjenital malformasyonları, böylece önceden saptamış olur ve koklear implantasyon için kontrendikasyon oluşturmaz. Labirentitis ossifikans sonucu oluşan intrakoklear kemik formasyonu da genellikle BT ile gösterilebilir. Ancak labirenti içini dolduran yumuşak doku net olarak görüntülenemez. Bu olgularda koklear geçişi izlemek için istenen tetkik manyetik rezonans (MR)’tır. T-2 ağırlıklı MR, sklerozan labirentitte endolenf/perilenf kaybını gösterecektir. İntrakoklear ossifikasyon koklear implant için kontrendikasyon oluşturmak ancak skala timpaniye de yerleştirilebilecek olan elektrotun tipini ve boyutunu kısıtlayabilir. Sensorineural işitme kaybı oluşturan temporal kemik kırıklarında BT koklear sinirin devamlılığını belirlemede yardımcı olabilir. Bu bulguları elektrofizyolojik testler doğrular.
Medikal değerlendirmenin ana hatları belirlenmiş olmasına rağmen, nadiren düşünülemeyen faktörlerle karşılaşılabilir.

CERRAHİ İMPLANTASYON
Çocuklarda ve erişkinlerde koklear implantasyonda, hassas ve çok küçük boyutlu dokular titizlik gerektirir. Cilt insizyonu mastiod prosese ulaşabilecek ve implantın dış parçasını kapatabilecek şekilde planlanmalıdır, ancak postauriküler cildin kanlanması bozulmamalıdır. Indiana Üniversitesi Tıp Merkezinde uygulanan insizyon, geniş postauriküler flep ihtiyacını ortadan kaldırmaktadır. İnsizyonun alt ucu, postauriküler arterin dallarını korumak için mastoid apeksin yeterince arkasından yapılmaktadır. İnsizyon buradan arkaya ve yukarıya uzatılır. Daha sonra yukarıdan öne doğru insizyon yapılır. Çocuklarda cilde kalınlık sağlamak için temporal kas da insizyona dahil edilir. İmplantın indüksiyon bobinini yerleştirmek için bir cep oluşturulur. Cilt insizyonunun önünden periost yukarıdan aşağıya doğru kesilir ve posterior flebi oluşturulur. Cerrahi işlem tamamlanınca bu periost flebi indüksiyon bobininin cilt insizyonuyla ayrı bölümlerde kalması için cilde sütüre edilir.
Cilt insizyonu tamamlandıktan sonra komplet mastoidektomi yapılır. Mastoid antrum derinliğinde horizontal semisirküler kanal ve fossa inkudiste inkusun kısa yolu belirlenir. Fossa inkudis işaret noktası kabul edilerek faysal reses açılır. Faysal reses, sayılan yapılarla çevrelenmiş bir üçgendir: 1) Yukarıda fossa inkudis, 2)Lateralde ve önde korda timpani siniri, 3) Medialde ve arkada faysal sinir. Faysal sinir genellikle üzeri açılmadan kemik içinde belirlenebilir. Yuvarlak pencere nişi fasiyal resesten yaklaşık 2 mm altında görülebilir. Bazen yuvarlak pencere nişi daha arkada yerleşmiş olabilir ve faysal resesten görülemez. Veya ossifikasyon nedeniyle kapanmış olabilir. Özellikle bu durumlarda yanlışlıkla hipotimpanik hava hücrelerine yönelmemek gereklidir. Skala timpani içine en iyi giriş, yuvarlak pencere membranının anulusunun ön ve altından yapılan kokleostomi ile yapılır. Elektrodun çapından biraz daha büyük (genellikle 0.5 mm) bir pencere açılır. Skala timpatinin mavi rengini ortaya çıkarmak için küçük bir elmas tur kullanılır. Endosteal membran ise küçük bir pik ile açılır. Bu yaklaşım kokleanın skala timpatinin çengel bölümüne ulaşılmasını ve aktif elektrodun direkt olarak yerleştirilmesini sağlar. Aktif elektrotun yerleştirilmesinden sonra yuvarlak çerçevesi küçük faysa parçaları ile kapatılmalıdır.



SIK KARŞILAŞILMAYAN CERRAHİ DURUMLAR
İntrakoklear Ossifikasyon
Menenjit geçirenlerde, yuvarlak pencerede ossifikasyon çok sıktır. Menenjit nedeniyle işitmesini kaybetmiş koklear implant olgularının yaklaşık yarısındayuvarlak pencerede ossifikasyon görülmüştür.bu hastalarda koklea genellikle otik kapsülden daha beyaz ve yumuşaktır. Kokleanın önünde yer alan Karotis arterini zedelememek için dikkat edilmelidir. Daha sonra elektrot mümkün olduğu kadar sokulur. Bu girişim çok kanallı bir elektrotun 8-10 kanalının girmesini sağlar. Bu şekilde implante edilen hastalarda tatminkar sonuçlar elde edilmiştir. Çok kanallı implantlı hastalar ayırım yapılabilmekte ve ses tonlarını fark edilebilmektedir.

Koklear Displazi
Koklear displazi olgularında kokleostomi sırasında, kokleaya pencere açıldığında, serebrospinal sıvı boşalması belirgin bir risktir. Bu akıntı serebrospinal sıvı rezervuarının boşalmasını sağlar. İmplantasyondan sonra elektrot çevresine, sızıntıyı önlemek için sağ dokusu yerleştirilir. Ancak tek kanallı ve hatta çok kanallı implantlarda bu işlem yetersiz olmuştur. Bu nedenle sızıntının internal işitsel kanalın lateral kenarından olduğu düşünülmüştür. Ek olarak lomber bir dren yerleştirilmesi, sıvı miktarının tam tıkanma sağlanana kadar azaltılması sağlanabilir.

Komplikasyonlar
Tüm cerrahi işlemlerde olduğu gibi koklear implantasyonda da komplikasyonlar meydana gelebilir. Ancak komplikasyonlar çok seyrek olup, iyi bir preopratif planlama ve titiz bir cerrahi ile büyük ölçüde önlenebilir.
En sık karşılaşılan problemler insizyon ve postauriküler fleple ilgilidir. Pediatrik olgularda yukarıda tarif edilen flebi uyguladığımızda 100 olguda hiç flep açılmasına rastlanmamıştır. Mastoidektominin yapılması faysal resesin açılması diğer kulak ameliyatlarından daha riskli değildir. Faysal siniri zedelememek için dikkat edilmelidir. Faysal sinirin zedelenmesi sadece direkt turla zedelenmesi değil turlama sırasında turun veya alt bölümünün ısınması sonucu termal etki ile de olabilir. Yeterli irigasyon ile genellikle ısınmayı önler ancak cerrah elmas tur ucunun kesici uçlardan daha fazla termal enerji oluşturduğunu unutmamalıdır. Özellikle konjenital işitme kayıplı bir olgu opere edilirken faysal sinirinin temporal kemiğin içinde farklı bir yerleşimde olabilme riski daha yüksektir.



Eski Kaygılar
Önceleri pediatrik implantasyon gurubunda kafatasının lateral büyümesi ile elektrotun displase olabileceğinden endişe edilmişti. Ancak elektrotun kokleaya sabitlenmesi ve mastoid kavite içinde yeterli bir elektrot kıvrımı bırakılması ile elektrot kafatasının büyümesine başıyla uyum sağlamaktadır. Yazarın 10. yılını doldurmuş ve büyüme ile ilgili hiçbir sorunu olmamış pek çok hastası bulunmaktadır.
Aktif elektrotun yerleştirilmesinden sonra yuvarlak pencerenin bağ dokusu ile tıkanmasının veya kokleostominin iç kulağa bakteri geçerek labirent veya menenjit oluşmasında yeterli olup olmadığı tartışılmıştır. Ancak bugüne kadar böyle bir durum görülmemiştir.

ERİŞKİNLERDE PERFORMANS SONUÇLARI
Değerlendirme Yöntemleri
Erişkinlerde implant sonrası değerlendirme bir gurup odiyolojik testlerle ses ve konuşmanın algılanması ve konuşmanın ayırt edilmesi incelenerek yapılır. Sonuçlar operasyon öncesi işitme cihazı ile yapılan testlerle karşılaştırılır. En kolay testler çevre seslerinin belirlenmesi, konuşmanın yöresel lehçe veya tonlama gibi özelliklerinin ayırt edilmesidir. İmplant kapalı ve açıkken dudak okuma sonuçları karşılaştırılır. Duyarak kelimeyi ayırt etme kapalı-set tekniği ile yapılır. Kapalı-set tekniğinde söylenen test kelimesi verilen birkaç seçenekten biridir. Standart çoktan seçme testlerindeki gibi tahmin etmeye izin verir. En zor test türü açık-set tekniğinde kelime veya cümlenin anlaşılmasıdır. Söylenen kelime veya cümle belirli bir listeden olmayıp, çok geniş bir olasılıktan seçileceği için bu testte, tahmin etmek mümkün değildir. Hastanın sadece işitsel olarak her türlü konuşmayı algılayabilmesi koklear implantın istenen hedefidir.

Tek ve Çok Kanallı İmplanların Karşılaştırılması
Erişkinlerde performans sonuçları farklı implantlar için ayrı ayrı yayınlanmıştır. Gantz ve ark tarafından yapılan önemli bir çalışma postlingual işitmesini kaybeden olgulara uygulanmış iki tek kanallı (3 M / House ve Vienna), ve üç çok kanallı (Ineraid, Nucleus ve Storz) olmak üzere beş cihazı karşılaştırmıştır. Sonuçlar, çok kanallı implant uygulanan hastaların çevre sesini algılama, dudak okuma ve kelime, cümle anlama testlerinde tek kanallı cihaz takılan guruptan belirgin düzeyde daha iyi skorlar elde ettiklerini göstermiştir. Ancak farklı işlem yapılarına rağmen, çok kanallı cihazların benzer sonuçlar göstermeleri ilginçtir.
Çok kanallı implantların tek kanallı implantlara üstünlüğü daha sonra Veteran Affairs Departmanınca finanse edilen bir randomize prospektif çalışmada kanıtlanmıştır. Bu çalışmada postlingual işitmesini kaybeden erişkinlerde üç ciahz (3M / Vienna tek kanallı cihazı, Nucleus ile Ineraid çok kanallı cihazları) karşılaştırılmıştır. Sonuçlar F0 / F1 / F2 planındaki Nucleus ile Ineraid tek kanallı cihazdan daha üstün olduğunu göstermiştir. Çok kanallı implant uygulanan kişilerin % 60’ı bir miktar açık-set konuşmayı algılamaktadır. Yine nucleus ile Ineraid cihazları benzer sonuçlar göstermişlerdir. Çalışma daha sonra Nucleus cihazının programlanması ilerleme gösterdiğinde aynı şahıs üzerindeki eski ve yeni karşılaştırılarak devam ettirilmiştir. Hastalar F0 / F1 / F2 stratejilerinden MultiPeak stratejisine geçtiklerinde, kelime ve cümle anlama testlerinde belirgin düzelme gözlemlenmiştir. Bununda ötesinde MultiPeak stratejisi ile Nucleus cihazı kullanan hastalarda sadece işitsel olarak kelime ve cümle anlama testlerinde, Ineraid kullananlardan çok daha iyi skorlar gözlemlenmiştir.



Erişkinlerde İmplant Performansını Etkileyen Faktörler
İmplanttan yararlanmada şahıslar arasında büyük farklılıklar bulunmaktadır. Herhangi bir implant sistemi uygulandığında konuşmayı algılayabilme testlerinin sonuçları % 0 ile % 100 arasında değişebilmektedir. Hasta performansındaki bu büyük değişikliğin nedeni tam olarak anlaşılamadığından preoperatif değerlendirmede hastanın sağlayabileceği yarar tam olarak saptanamamaktadır. En önemli faktörlerin biri işitme sinirinin sağlamlığıdır. Ancak sağlam işitme sinir liflerinin miktarı ve lokalizasyonu preoperatif değerlendirmede anlaşılamamaktadır. Günümüzde ne radyolojik ne de elektrofizyolojik testler, işitme sinirinin durumunu belirleyebilmektedir.
Erişkinlerde implant sonrası konuşmayı anlayabilme performansı, kullanılan cihazın elektriksel seviyesi, dinamik aralığı ve elektrot sayısı ile de biraz ilişkilidir. İmplant öncesi ileri derecede işitme kaybı ile geçen süre ile konuşmayı algılayabilme yeteneği arasında da orta derecede korelasyon bulunmakta olduğu bildirilmiştir. İmplant sonucuna entellüktüel kapasitenin etkisi standardize bir yöntemle tespit edilememiş, ancak hastanın kendi sağlığına verdiği önem ve istekliğinin konuşmayı algılayabilmesi ile ilişkili olduğu saptanmıştır.
İmplant Teknolojisindeki Gelişmeler
Pediatrik İmplant Yayınları
Çocuklarda durum daha önceden konuşulan dile ait bilgileri depolamış olan ve implant ile iletilen verileri bunlarla karşılaştırabilen postlingual işitme kayıplı bir erişkinden farklıdır. Prelingual çocuklar, gelen bu ilk verilerle yetinmek zorunda oldukları için daha uzun bir süre gerekmektedir. Çalışmalar bu prelingual sağır çocuklardaki kapalı-set konuşmayı anlama testlerindeki gelişmenin implanttan bir yıl sonra başladığını, açık-set konuşmayı anlamanın daha da uzun süre gerektiğini göstermiştir.
Pediatrik implantasyon başladıktan sonra implant öncesi ve sonrasını karşılaştırmak için birçok yeni yöntem geliştirilmiştir. Erişkinliklerdeki gibi bu çalışmalar verilen direktifleri anlayabilme, dudak okumanın ilerlemesi, açık ve kapalı set konuşmayı anlayabilmenin değerlendirilmesine yöneliktir.

Tek ve Çok Kanallı İmplantların Karşılaştırılması
Çocuklarda bu konuda çok az çalışma yapılmıştır. Araştırmacıların çoğu kullandıkları tek veya çok kanallı implantın performansını yayınlamış, ancak bir Kaç araştırmacı bunları karşılaştırmıştır. Miyamoto ve arkadaşları tarafından yapılan, çocuklarda 3M / House ve çok kanallı Nucleus implantını karşılaştıran çalışma, bunlardan birisidir. Sonuçta konuşmayı algılama testlerinin tümünde, hatta tek kanallı cihazlarla daha iyi iletildiği belirtilen kafiyeli monoton konuşmalarda bile Nucleus implant kullananlarda daha iyi sonuçlar alınmıştır. Böylece çok kanallı cihazların hem kelimeleri anlamada daha iyi olduğu, hem de konuşmanın yüksekliği hakkında daha çok veri sağladığı gösterilmiştir. Bazı çalışmalarda 3M / House 24 implantı ile çocukların küçük bir yüzdesinde açık set konuşmayı anlayabilme bildirilmişse de elde edilen sonuçlar sadece vurgulu kalıplar ve heceleme ile elde edilmiştir.

Çok kanallı İmplantların Sonuçları
Çocuklarda koklear implanttan yararlanmanın saptanmasında genellikle kişiye özgü kişinin ameliyat öncesi ve sonrası durumunu karşılaştıran değerlendirmeler yapılmaktadır. Çocuklardaki en geniş çalışma Nucleus çok kanallı implant ile yapılmıştır. 25 – 12 aylık implant kullanımından sonra Staller ve ark. 25 kapalı-set kelime ayırt etme testinde % 39 (n = 84, açık set cümle algılama testinde ise % 23 (n= 42), açık-set tek heceli kelime anlama testinde ise % 12 (n = 25) ortalama değerlerini bildirmişlerdir. İmplantasyon öncesi çalışma gurubundaki çocukların % 13’ü kapalı-set kelime ayırt etme testinde yüksek skorlar elde ederken, implantasyon sonrası bu gurup % 65’e yükselmiştir. Ameliyat öncesi guruptakiler hiç açık-set cümle anlayamazken, implantasyondan 12 ay sonraki değerlendirmede, deneklerin % 12’sinin açık-set cümlelerden bir veya daha fazla kelimeyi anlayabildikleri gözlenmiştir.
Pediyatrik hastaların implanttan yararlanma durumları klinik olarak kategorize edilmiştir. Geer ve Moog konuşma performansını, artan derecelerde şu şekilde sınıflandırmışlardır: 1) hiç algılayamam, 2) sürekli kalıpları anlayabilme, 3) tek tek kelime anlayabilme, 4) takip eden kelimeleri anlayabilme, 5) açık set kelimeleri anlayabilme. Staller ve arkadaşları 25 3. kategori ve daha üstüne ulaşan çocukların %12’den % 80’e yükseldiğini bildirmiş, bunların yaklaşık yarısına kategori 5’e karşılık gelen açık set konuşmayı anlama düzeyine ulaştığını bildirmişlerdir. Osberger ve ark. 27 benzer bir sınıflama yaparak değerlendirme yapmışlar ve ortalama iki yıllık implant kullanımından sonra kabaca gurubun yarısının açık-set konuşmayı algılayabildiğini bildirmişleridir.

Çok Kanallı İmplantlarda Performansı Etkileyen Faktörler
Araştırmalar implante edilen çocukların konuşmayı algılayabilme düzeylerinde büyük bireysel farklılıklar olduğunu göstermiştir. Bazı çocuklar implantları ile konuşmayı göreceli olarak iyi düzeylerde algılarken, bazı çocuklar ise sadece ritmik bir ses dizisi olarak algılayabilmektedir. Bu performans değişikliğini açıklamak için kullanılan bağımsız faktörler sağırlığın geliştiği yaş, implantasyon öncesi işitme kayıplı olarak geçen süre ve eğitim düzeyidir. Staller ve arkadaşları Nucleus çok kanallı implant ile implante edilmiş çocuklarda konuşmayı algılayabilme performansında, işitme kaybının oluştuğu yaş ve kayıplı olarak geçen sürenin en önemli faktörler olduğunu konuşmayı algılamanın daha iyi olduğunu saptamışlardır.
İşitme kaybının oluştuğu yaş ve kayıplı olarak geçen sürenin konuşmayı algılayabilme düzeyine etkileri, tek veya çok kanallı implant uygulanmış çocuklarda Osberger ve arkadaşları tarafından da araştırılmıştır. Sonuçlar postlingual (5 yaş ve daha sonra) olmadıkça işitme kaybının oluşma yaşının önemli olmadığını göstermiştir. Postlingual dönemde işitme kaybı olan kişiler, prelingual dönemde işitmesini kaybetmiş çocuklara oranla tüm testlerde daha iyi sonuçlar göstermişlerdir. Nucleus gibi çok kanallı cihazlarıyla 10 yaşından önce implante edilmiş çocuklarda yapılan yeni bir çalışmada konjenital işitme kayıplar ile 3 yaşından önce işitmesini kaybedenler arasında belirgin bir fark görülememiştir. Bu benzen sonucun nedeni genellikle menenjitin nörolojik ve koklear ossifikasyon gibi sekonder etkileri olarak değerlendirilmiştir. Bu sonuçlar sağır olarak doğan çocuklarında ilk yıllarında konuşma ile karışmış ve konuşmanın daha pek çok araştırılma yapılması gerektiği açıktır.


Koklear İmplant, İşitme Cihazı Ve Titreşimli Cihazların Karşılaştırılması
İmplant uygulanan çocuklarda implant uygulanmamış işitme kayıplı çocuklardaki gelişimin karşılaştırılması ve yorumlanması çok zor olmaktadır. İmplant öncesi ve sonrası istatiksel anlamlı düzeyde bir fark olsa bile, bu değişim klinik olarak zor olmaktadır. İmplant uygulanmış bir gurubun kontrol gurubu ile kıyaslanması bu konuya açıklık getirebilir. Osberger, Mason ve Sam ileri derecelerdeki işitme kaybı olan çocukları farklı guruplarda sınıflandırmıştır. Daha önce yapılan çalışmalar çok ileri derecede işitme yeteneğinin çok farklı düzeylerde olabileceğini göstermiştir. Önceki bu çalışmaların doğrultusunda, cihaz kullanan olgular cihazsız, daha iyi işiten kulakların 500, 1000, 2000 Hz’deki saf ses eşiklerine göre; altın gümüş ve bronz olarak sınıflandırılmıştır. Üç frekansın ikisinde 90 – 1000 dB işitme eşiği olanlar (diğer frekansta 105 dB’den yüksek olmama koşuluyla) altın, 101 – 110 dB arasında olanlar gümüş olarak gruplandırılmıştır. Üç frekansın ikisinde işitme seviyesi 110 dB ve üstünde ise bronz olarak sınıflandırılmıştır. Bu yaklaşımla altın gurupta kalıntı işitme daha iyi olduğu için işitme cihazlarından daha iyi sonuçlar alınmaktadır. Bronz gurup ise işitme cihazı ile verilen uyarıyı sadece bir titreşim hissi olarak algılayabilmekte ve cevap vermektedir. Bu güne kadar implante edilen olguların çoğu bronz guruptadır.
Ortalama işitme kayıp yaşı 8. yıl, ortalama implantasyon yaşı 5.8 yıldır. Denekler mümkün olduğunca operasyon öncesi işitme cihazı ve implant sonrası 6 aylık aralıklarla test edilmiştir. Ancak bazı denekler implantasyon sonrası çalışmaya katılmışladır. Bronz gurubun verileri aslında olguların preoperatif performansını yansıtmaktadır.
Kelimeler sesli ve sessiz olarak gruplandırılarak bu özelliğe göre değerlendirme yapılmıştır. Sonuçlar, sesli kelimelerin algılanmasında daha belirgin bir gelişme olduğunu göstermiştir. İki buçuk yıl sonra Nucleus implantlı gurup, gümüş gurup işitme cihazı kullanıcıları ile aynı düzeye gelmiş, üç yıl sonra ise bu guruptan daha iyi performans göstermişleridir. Daha sonraki dönemde ise Nucleus gurubunun sonuçları biraz geçmiştir. Sessiz kelimelerde skorlar biraz daha aşağıya kalmıştır.
Nucleus implantlıların bir yıl sonraki skorları, gümüş işitme cihazı kullanıcısı düzeyi geçtiği halde, üç yıl sonra dahi altın gurubun seviyesinin altında kalmıştır. Öncelikle ameliyat öncesi bronz gurup olarak sınıflandırılan çocuklar, çok kanallı implant ile birçok testlerde altın gurup olarak adlandırılan çocuklar düzeyinde skorlar elde etmişlerdir. Yani işitme cihazı ile ses olup olmadığını ayırt edemeyen çocuklar implanttan büyük yarar sağlamışlardır. İkinci olarak altın guruptaki işitme cihazı kullananların açık set konuşmayı anlayabilme becerileri, implant kullananlardan daha yüksek düzeyde kalmıştır. Anacak bu guruptaki çocuklar iki yaşında cihazlandırılırken, implant gurubunda implantasyon, yaklaşık 6 yaşında yapılmıştır. Daha küçük yaşlarda implantasyon yapıldığında iki gurubun skorları çakışabilir hatta implant teknolojisindeki gelişmelerle daha iyi sonuçlara ulaşılabilir. Saf ses eşikleri 100 – 105 dB arasında olan gümüş gurup olarak adlandırılan işitme cihazı kullanmaya devam etmekten daha fazla yarar sağladıkları gözlenmiştir.
İşitme engelli bir çocuğa koklear implanttan önce taktil cihazlar gibi noninvaziv bir metodun yararlı olup olmayacağı araştırılmalıdır. Son günlerde Miyamoto ve arkadaşları çok kanallı implant uygulanmış çocukların, konuşmayı taktil cihaz kullanan çocuklardan daha fazla algılayabildiklerini göstermişlerdir. Miyomoto ve arkadaşları Nucleus implant ile çok kanallı bir vibrotaktil cihaz olan Tactaid kullanan iki gurubu karşılaştırmışlardır. Her gurupta işitme kaybının oluştuğu yaş, cihazın uygulanma yaşı ve konuşma dışı zekaları uyumlu olan 10’ar çocuk bulunmaktadır. Denekler cihaz öncesi, cihaz kullanımının, 1,5 yıl sonrası konuşmayı algılama testleri ile değerlendirilmişlerdir. Sonuçlar; implantlı çocukların cihaz öncesi ve sonrasında tüm testlerde belirgin bir iyileşme olduğunu göstermiştir. Bundan başka tüm testlerde Nucleus implant kullananların puanları Tactaid kullananlardan belirgin şekilde daha yüksekti. Tactaid kullanan çocuklar dudak okuma ile birlikte işitsel ve vizüel kombinasyonu kelimeleri anlayabilirken, çok kanallı implant ile sadece işitsel olarak kelimelerin anlaşılabildiği gösterilmiştir.

Konuşabilme
Koklear implantların primer amacı konuşma seslerine işitsel olarak ulaşabilmektedir. Ancak eğer koklear implantlar prelingual işitme kayıplı çocuklarda başarılı olursa, konuşabilmeye de yardımcı olmaları gerekir. Daha önceki çalışmalar çok kanallı implanttan sonra bu çocukların fonetik repertuarlarının geliştiğini göstermiştir. Örneğin; Osberger ve arkadaşları, 22 kanallı Nucleus implant uygulanan çocukların diğer ileri dereceli işitme kayıplı çocuklara zor gelen sesli harf, diftong, alveoler sessiz ve firikativleri çıkartabildiklerini göstermişlerdir. Konuşmadaki gelişmeler Tobey ve arkadaşları tarafından da kaydedilmiştir.
Postlingual işitmesini kaybeden çocuklar ve çok erken yaşlarda implantasyon yapılan çocuklarda konuşma gelişimi daha iyi olurken, çocukluk döneminde işitmesini kaybetmiş ve ancak adolesans sonrası implantasyon yapılmış çocuklarda konuşma gelişimi daha sınırlı kalmaktadır.
İmpalntlı olguların konuşmaları zaman geçtikce daha iyileşmektedir. 2,5 yıl sonra implantlı olguların konuşma miktarları gümüş gurup işitme cihazı kullanıcıları düzeyini biraz geçmektedir. 3.5 - 4 yıl implant kullanım sonrası ise bu çocukların ortalama anlaşılabilirliği % 40 civarında olmaktadır. Bu da gümüş gurup işitme cihazı kullanıcılardan yaklaşık % 20 daha yüksek bir skordur. Bu çalışmadaki çocukların çoğu 5 – 8 yaşına kadar implante edilememişlerdir. 34 daha erken dönemde implantasyon yapılan çocuklarla ilgili çalışmalar devam etmektedir.

Başarı
İmplantın başarısı ümit edilenin üstünde bulunmuştur. House Ear Institut’de 22 hastanın 6 aylık izlenmesi yayınlanmıştır. Buna göre implant genellikle etkili ve sonuçlar zaman geçtikçe daha da iyileşmiştir. Hastalar implantın işitsel uyarılarını % 82 vakada alabilmişlerdir. Uyarıları alan hastaların % 88’inde dudaktan okumayla birlikte cümle tanımışlardır. Üç hastada ise başarı cümle tanımada % 50’nin üstüne çıkmıştır.
Bununla birlikte cihaza bağlı nonauditory denilen uyarmalar vardır. Bunlar bütün hastaların % 42’sini oluşturmaktadırlar ve genellikle karıncalanma ve görme sahasında ışıkların meydana gelmesidir. Bazıları kollarında ve bacaklarında ses stimulasyonu ile karıncalanma ve seyirme meydana geldiğini bazıları da ses stimulasyonu ile görme alanında ışıklar ortaya çıktığını bildirilmiştir.
Görmede meydana gelen değişiklikler flokulusun uyarılmasıyla bağlıdır.
Karıncalanma ve yüzde seğirme 7. sinirin uyarılmasına,
Kol ve bacaklardaki motor uyarılma ise serebellar pedikülün uyarılmasına bağlı olabilir.
Bunla birlikte birçok hastada bu komplikasyon görülmemiştir. Sinirsel uyarıların dışında uyarıların ortaya çıkması tümörün çapı ile ilişkili olabilir. Büyük tümörler yaptıkları basınç ile beyin sapı anatomisinde ve landmark’larda değişikliklere neden olmaktadırlar ve elektrot bandının doğru biçimde yerleştirilmesi olasılığı azalmaktadır. Bu olasılık ameliyat sırasında monitörize edilen sinirlerin uyarılması ile ortadan kaldırılabilir. Ameliyattan sonra alınan sesler hastalar gitar sesi, çıngırak sesi yada korna sesi diye adlandırmışlardır. Bunların frekansı 4.5 ile 100 arasında değişmektedir. Bunların biri yada birkaçı bir arada bulunabilir. Genellikle (4 – 90) arasındaki tonları bir arada almak mümkün olmaktadır. Hastaların kelime ve cümle tanımaları dudaktan okuma ile kombine edilerek arttırılabilmektedir. Ancak bilinmesi gereken diğer bir noktada bu cihazı kullananların yarar sağlaması için uzun süre kullanmaları gerekmektedir. Koklear implant kullananlar cihazdan kısa süre sonra yarar sağlarken ABI kullananlarda bu süre 3 – 6 ay sonra ancak mümkün olmaktadır. Bunun için hastalara bu durum anlatılmalı ve gündüzleri cihazları uzun süreli kullanmaları gerektiği ancak bundan sonra yararlı olabileceği garanti edilmelidir.