Woody

1. NORMAL KARACİĞER ÜZERİNE ANESTEZİNİN ETKİSİ

A) HEPATİK KAN AKIMI
•Normalde hepatik kan akımı iki sistem tarafından sağlanır.
•Çöliak arterden dallanan hepatik arter + superior mezenterik ile splenik venin oluşturduğu portal ven.
•Karaciğer kardiyak debi’nin %25’ini alır (1200-1500 ml/dk). Total hepatik kan akımının %30-40’ı hepatik arterden, geri kalan %60-70’i portal venden gelir.
•Hepatik kan akımının büyük bir kısmı portal ven ile sağlansa da oksijen taşıma kapasitesi bakımından hepatik arter daha önemli bir kısmını kapsar.
•Hepatik kan akımı, hem rejyonel hem de genel anestezi sırasında genellikle azalır. Bu olayda muhtemel sorumlu faktörler şunlardır:
1.Anestezik ajanların direkt ve indirekt etkileri
2.Operasyon sırasında uygulanan ventilasyonun tipi
3.Cerrahinin tipi ve süresi
•Tüm volatil ajanlar direkt etki ile portal hepatik kan akımını azaltır. Bu azalma halotanla en fazla iken izofluranla en azdır. Aslında izofluran direkt arteriyel vazodilatasyon ile hepatik arter kan akımını artıran tek ajan olarak görülmektedir. Ancak izofluranla hepatik arterdeki kan akımının artışı, portal vende yaptığı azalmayı tolere edemez. Böylece total kan akımında azalma olur.
•Oksijen taşıma kapasitesinin büyük bir kısmını hepatik arterin üstlendiği düşünülürse, izofluran anestezisinin, karaciğer oksijenasyonu açısından en uygunu olduğu sonucu çıkarılabilir.
•Tüm anestezik ajanlar, KO (kardiyak output) ve MAP (ortalama arter basıncı) daki azalmayla orantısal olarak indirekt yolla hepatik kan akımını azaltırlar.
•KO’daki azalma, yeterli intravasküler volüm sağlansa bile, refleks sempatik aktivasyona bağlı olarak hepatik kan akımının azalmasına yol açar (sempatik aktivasyon, hem arteryel hem de venöz splenik damarlarda vazokonstrüksiyon yoluyla hepatik kan akımını azaltır).
•Rejyonel anestezide (spinal, epidural) de primer olarak arteryel kan basıncı azalmasına bağlı olarak hepatik kan akımı azalır.
•Uygulanan ventilasyonun hemodinamik etkileride hepatik kan akımını değiştirir. Kontrollü pozitif basınçlı ventilasyon ile yüksek hava yolu basıncı kalbe venöz dönüşü ve KO’u düşürür.
•PEEP eklenmesi bu etkiyi arttırır.
•Bu yüzden spontan ventilasyon hepatik kan akımının korunmasında daha avantajlı olabilir.
•Hipoksemi, sempatik aktivasyona bağlı olarak kan akımını azaltır.
•Hiperkapni ve asidoz direkt olarak hepatik kan akımını arttırırken, indirekt olarak sempatik tonusu arttırarak hepatik kan akımını azaltır.
•Hipokapni ve alkaloz hepatik kan akımını azaltır.
•Ayrıca operasyon sırasındaki ventilasyonun modu ve kullanılan anestezik ajanlarda bunların etkilerini değiştirebilir.
•Uygulanan cerrahi, karaciğer yakınlarında ise hepatik kan akımı % 60 civarında azalır (sempatik aktivasyon, lokal refleksler, portal ve hepatik dolaşıma direkt kompresyon)
•Major ve fazla kanama ihtimali olan cerrahilerde hepatik kan akımı ciddi derecede etkilenebilir.
•-blokör, 1 adrenerjik agonist, H2 reseptör blokör ve vazopresin kullanımı hepatik kan akımını azaltır.
•Düşük doz dopamin infüzyonu ise hepatik kan akımını arttırabilir.
B) METABOLİK FONKSİYON
•Karaciğer’in görev aldığı metabolik olaylar (karbonhidrat, yağ, protein) üzerine anestezik ajanların etkileri tam olarak tanımlanmamıştır.
•Cerrahi travmaya karşı sekonder olarak endokrin stres yanıt oluşur. Bu durum, dolaşımdaki katekolamin, glukagon ve kortizol seviyesinin artışına yol açar. Karbonhidrat depoları ve proteinlerin mobilizasyonu, hiperglisemi ve sonrasında negatif nitrojen balansına yol açar.
•Endokrin stres yanıt; rejyonel anestezi (özellikle T4-6 seviyesinde), derin genel anestezi ve sempatik sistemin farmakolojik blokörlerinin kullanıldığı durumlarda daha düşük şiddettedir.
C) İLAÇ METABOLİZMASI
•Kc’de sorumlu mekanizmalar: Oksidasyon (tiopental, fentanil, pankuronyum, morfin, dolantin, halotan), redüksiyon (nitrazepam, halotan), hidroliz (lokal anestezikler, atropin, dolantin) ve konjugasyondur.
•Halotanın, bazı ajanların ( fenitoyin, warfarin, ketamin) metabolizmasını direkt olarak inhibe ettiği rapor edilmekle birlikte, halotan ve diğer anestetiklerin hepatik kan akımını azaltmalarına bağlı olarak fentanil, verapamil ve propanolol gibi ajanların farmakokinetiklerinin değişmeside olasıdır.
D) BİLİYER FONKSİYON
•Anesteziklerin safranın oluşumuna ve depolanmasına etkileri hakkında net bilgi yoktur.
•Tüm opioidler oddi sfinkteri spazmı ve safrayolları basıncını arttırırlar. Fentanil  morfin  dolantin  butorphanol  nalbufin
•Alfentanilin etkisi fentanile benzerdir ancak daha kısa etkilidir.
•İv opioid verilmesi biliyer kolik tablosu veya kolanjiografide yanlış pozitiflik yapabilir.
•Opioidler yavaş ve tekrarlayan az dozlarda yapıldığında sfinkter spazmı daha az görülür. Opioid verimini takiben halotan veya enfluran ile biliyer basınçtaki artış daha azdır. Naloksan ve glukagon kullanımının opioidin indüklediği spazmı düzelttiği de rapor edilmiştir.
•Cerrahi prosedür sırasında postoperatif dönemde sarılığa yol açan nedenler olabilir. Bunların içinde en sık sorumlu olan faktör, geniş bir hematomun reabsorbsiyonu veya transfüzyonu takiben eritrosit yıkımını sonucunda oluşan bilirübinin aşırı üretimidir.
•Ayırıcı tanı için preoperatif k.c fonksiyonları; intraoperatif ise transfüzyonun miktarı, maruz kalınan hipotansiyon, hipoksemi ve kullanılan ilaçlar tekrar sorgulanmalıdır.

Tablo1: Postoperatif sarılık sebepleri

Prehepatik ( bilirübin üretiminde artış)
Geniş hematom
Transfüzyon
Hepatik (hepatocellüler disfonksiyon)
Altta yatan k.c hastalığı
İskemik veya hipoksemik yaralanma
İlaç toksemisi
Gilbert hast
İntrahepatik kolestaz
Posthepatik (biliyer obstrüksiyon)
Postoperatif kolesistit
Postoperatif pankreatit
Biliyer kanala taş düşmesi


E) KARACİĞER FONKSİYON TESTLERİ
•Karaciğer fonksiyon testleri (KFT), karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastada tanı koyma, tanısal çalışmaları yönlendirme, hastalığın şiddetini değerlendirme, prognozu saptama ve tedaviyi değerlendirme için gereklidir.
•Karaciğerin büyük bir rejenerasyon kapasitesi olup, hepatik parankimin büyük bir kısmında hasar olmadıkça fonksiyon bozukluğu görülmez, hastalar asemptomatik olabilir.
•KFT patolojik bir durumun varlığını gösterir, ancak tek başına ayırıcı tanı için yeterli değildir.
•Karaciğer biliyer dolaşımın tıkalı olduğu durumlarda kullanılan anestezik ajan ve teknik ne olursa olsun LDH ve transaminazlar orta derecede yüksektir.
•Postoperatif KFT’deki yükselme ya altta yatan k.c hastalığından yada cerrahi prosedürden kaynaklanır.
•Postoperatif inatçı ve ciddi KFT’deki yükselmeler ise viral hepatit, sepsis, ilaç reaksiyonları veya cerrahi komplikasyonların göstergesi olabilir.

Tabo 2: Karaciğer fonksiyon testleri
TESTNORMALANLAMI
Bilirübin
Total0.3-1 mg/dLSarılık tanısı, ağırlığın saptanması
Konjuge0.3 mg/dLGilbert h, hemoliz
Alkalen fosfataz (AF)35-130 IU/LKolestaz tanısı, infiltratif kc hast
Aspartat transaminaz (AST,SGOT)5-40 IU/LHepatosellüler hasarın erken tanısı
Alanin transaminaz (ALT,SGPT)5-35 IU/LAlkolik kc hastalığında ALTAST, AST/ALT2
-glutamil transpeptidaz (GGT)10-48 IU/LAlkolik kc hstda GGT/AF2.5, biliyer kolestaz
Albümin3.5-5 gr/dLHastalığın ağırılığının saptanması
-globulin0.5-1.5 gr/dLKr hepatit ve sirozun tanısı
Protrombin zamanı11.5-12.5 sanHastalığın ağırılığının saptanması







2. KRONİK KARACİĞER YETMEZLİĞİ (SİROZ)
•Siroz, tanım olarak karaciğerde hepatosellüler nekrozu takiben diffüz fibrozis ve rejenerasyon nodüllerinin oluştuğu, ciddi ve progresif bir hastalık olup hepatik yetmezlikle sonuçlanır.
•Sirozun en sık sebebi ABD’de alkol, Türkiye’de ise kr. aktif hepatit (postnekrotik)’dir.
•Sebep ne olursa olsun nekroz ve nodüler rejenerasyonu hepatik fibrozis takip eder.

Tablo 3: Siroz etyolojisi
Viral HepatitDiğer
Hep B İmmünolojik
Hep C Sarkoidoz
Hep B+D Biliyer siroz
Metabolik Kardiyovasküler
Alkol Kalp yetmezliği
Hemakromatoz Budd-Chiari
Wilson hast İlaçlar ve Toksinler
-1 Tripsin eksikliği Methotraxate
Glikojen depo hast Metildopa
Trozinemi Amiodarone
Galaktozemi Vitamin A
•K.c’in normal hücresel ve vasküler yapısındaki bozulma sonucu portal venöz akımda obstrüksiyon ve böylecede portal hipertansiyon gelişir.
•K.c’in normalde yapması gereken sentez ve metabolik işlevlerindeki bozulma sonucu multisistem bir hastalık haline gelir.
•Klinik olarak, bulgu ve semptomlar hastalığın şiddeti ile korele değildir.

Tablo 4: Sirozda laboratuar ve klinik bulgular
Öykü
Kilo kaybı, iştahsızlık, hazımsızlık, idrar renginde koyulaşma, libido azalması, tekrarlayan mukozal ve GİS kanamaları
Fizik Muayene
Ateş, sarılık, piğmentasyonda artış, spider anjiom, purpura, jinekomasti, beyaz tırnak, parmakta çomaklaşma, palmar eritem, testiküler atrofi, splenomegali, mental fonksiyonlarda bozukluk, uykuya meyil, flapping tremor ve fetor hepatikus
Laboratuar
Anemi, lökopeni, trombositopeni, koagülasyon bozukluğu (PTZ, APTT de uzama), idrar robilinojen ve bilirübininde artma, kan bilirübini ve gamaglobülinde artma, albüminde azalma, AF, ALT, AST ve GGT’de artma.

•Siroz genelde 3 majör komplikasyonla beraberdir:
1.Portal hipertansiyona ve buna bağlı olarak varis kanamaları
2.Asit ve hepatorenal sendroma bağlı inatçı sıvı retansiyonu
3.Hepatik ensefalopati ve koma
•Hastaların yaklaşık olarak % 10’da en azından bir kez spontan bakteriyel peritonit gelişir.
•Hepatosellüler karsinom gelişme ihtimali yüksektir.


3. PREOPERATİF DEĞERLENDİRME
•Sirozlu hastaların kc rezervleri sınırlı olduğundan, anestezi ve cerrahi uygulaması mevcut olan kliniğin daha da kötüleşmesine yol açabilir.
•Bu grup hastalarda anestezik hedef, sirozun multisistem etkileri ve gelişebilecek komplikasyonlara karşıdır.

Tablo 5: Sirozda preoperatif dönemde dikkat edilmesi gereken problemler
GASTROİNTESTİNAL
-Portal hipertansiyon
- Asit
- Özafagial varis
- Hemoroid
- GİS kanaması
PULMONER
-İntrapulmoner şant artışı
-Fonksiyonel rezidü kapasitede azalma
-Plevral efüzyon
-Restrüktif solunumsal problem
-Primer respriatuar alkaloz
RENAL
-Sodyumun proksimal reabsorbsiyonunda artış
-Sodyumun distal reabsorbsiyonunda artış
-Renal klirensde bozulma
-Renal perfüzyonda azalma
-Hepatorenal sendrom
HEMATOLOJİK
-Anemi
-Koagülopati
- Hipersplenizm
- Trombositopeni
- Lökopeni
ENFEKSİYON
-Spontan bakteriyel peritonit
METABOLİK
-Hiponatremi
-Hipokalemi
-Hipoalbüminemi
-Hipoglisemi
NÖROLOJİK
-Ensefalopati

A. GASTROİNTESTİNAL BULGULAR
•Normalde portal ven basıncı 5-10 mmHg olup, normal portal kan akımı için gerekli hepatik hücresel yapı bozulduğunda bu basınç değeri yükselir (10 mmHg) ve pulmoner hipertansiyon gelişir.
•Portal hipertansiyon gelişimi, portosistemik venöz kollaterallerin gelişimine yol açar. 4 majör kollateral alan vardır:
-Gastroözafagial
-Hemoroidal
-Periumblikal
-Retroperitoneal
•Gastroözafagial varisin masif kanaması bu hastaların en fazla görülen morbidite ve mortalite sebebidir.
•İntestinal kanalda akut kan kaybına bağlı olarak ortaya çıkan nitrojen artışı hepatik ensefalopatiye yol açabilir.
•Endoskopi kanamanın yerinin saptanmasında ve tedavisinde gerekli bir tanısal yaklaşımdır.
•Kan kaybı iv sıvı ve kan ürünleri ile karşılanmalıdır. Kanamanın tedavisi cerrahi veya medikaldir.
•Medikal tedavide;
-Vazopresin (0.1-0.9 ünite/dk iv)
-Somastatin
-Propanolol
-Balon tamponadı (Sengstaken-Blakemore tüpü)
-Endoskopik skleroz
•Kanama medikal tedavi ile durdurulamaz veya tekrarlarsa acil cerrahi yapılabilir.
•Cerrahi tedavide; şant prosedürü, genellikle düşük riskli hastalarda uygulanırken, yüksek riskli hastalarda ablatif cerrahi, özafagial transsection ve gastrik devaskülarizasyon yapılabilir.
•Son olarak varis dekompresyonu düşünülebilinir, ancak bu hepatik kan akımını düzeltmez ve postop ensefalopatiye yol açabilir.
B. HEMATOLOJİK BULGULAR
•Anemi, trombositopeni ve daha az sıklıkta lökopeni görülür. Aneminin sebebi genellikle multifaktöryel olup kan kaybı, eritrositlerin destrüksiyonunda artış, kemik iliği supresyonu ve nutrisyonel defisite bağlıdır.
•Portal hipertansiyona bağlı gelişen konjestif splenomegali, trombositopeni ve lökopeni ile sonuçlanabilir.
•Kc deki sentez problemine bağlı olarak koagülasyon faktörlerinde eksiklik olur. Fibrinolizise sekonder olarak fibrinolitik sistemin aktivatörlerinin azalması koagülopati ihtimalini arttırır.
•Nitrojen yüküne karşı preoperatif kan transfüzyon ihtiyacı ayarlanmalıdır. Aşırı kan transfüzyonu protein dengesi bozukluğuna bağlı olarak ensefalopatiyi provake edebilir. Cerrahi sırasında kan kaybı bekleniyorsa preoperatif hematoritin transfüzyonla %30’a çıkarılması yeterli olacaktır.
•Cerrahi öncesi varsa koagülopati düzeltilmelidir. Koagülasyon faktörleri preoperatif 100000/L’den az ise hızla TDP veya trombosit süspansiyonu ile replase edilmelidir. Kryopresipitat ciddi koagülasyon defektinde düşünülebilinir.
C. KVS BULGULARI
•Sirozda tipik olarak hiperdinamik dolaşım vardır. KO sıklıkla yüksektir ve generalize periferal vazodilatasyon vardır. Arteriovenöz shunt hem sistemik hem de pulmoner sistemde oluşabilir.
•Arteriovenöz shuntla birlikte anemiye bağlı kan viskositesinin azalması KO’daki artışı açıklar.
•Zıt olarak alkolik kardiyopatili sirozlularda konjestif kalp yetmezliği gelişir.
D. AKCİĞER BULGULARI
•Akciğerlerin gaz değişim dağılımı sıklıkla iyidir.
•Hiperventilasyon yaygındır ve primer respriatuar alkalozis ile sonuçlanır.
•Hipoksemi sıklıkla olup sağ-sol şanta bağlıdır (KO’un %40’dan fazlası). Şant pulmoner arteriovenöz bağlantıya (absoulut) ve V/P oranının (relatif) bozulmasına bağlıdır.
•Asite bağlı diyafrağmın elevasyonu akciğer volümlerini azaltır (özellikle fonksiyonel rezidü kapasite) ve bu olayda atelektazi oluşumunu kolaylaştırır. Ayrıca fazla miktardaki asit restrüktif solunumsal problem oluşturur ve bu da solunum işinde artış yapar.
•Akciğer grafisi ve kan gazı ölçümleri preoperatif faydalıdır. Çünkü atelektazi ve hipoksi klinik bulgu vermeyebilir. Parasentez masif asit ve pulmoner durumun değerlendirilmesi için düşünülmelidir.
E. RENAL DURUM VE SIVI DENGESİ
•Asit, ödem, elektolit dağılım bozukluğu ve hepatorenal sendrom elektrolit ve sıvı balansının bozulmasına yol açar.
•Asit oluşumunda önemli mekanizmalar şunlardır:
1. Portal hipertansiyon (hidrostatik basınç artar ve GİS tarafından batın boşluğuna sıvı geçişi)
2. Hipoalbüminemi (onkotik basınç azalmasına bağlı olarak sıvı geçişi)
3. Kc’deki lenfatik kanalların obstrüksiyonu veya distorsiyonu sonucu proteinden zengin lenfatik sıvının kc’in serozal yüzeyinden sızıntısı
4.Renal sodyum retansiyonu. (‘’underfilling’’ ve ‘’overflow’’ teorileri)
•Underfilling teorisi; asitli sirotik hastalarda total extrasellüler sıvı ve plazma volümü artmasına rağmen effektif plazma volümünün azaldığını öne sürmektedir. Sodyum retansiyonu rölatif hipovolemi ve hiperaldestteronizme sekonder olarak gelişir. Plazma volümündeki bu uyuşmazlık artmış splenik kan volümüne bağlıdır.
•Overflow teori ise sodyum retansiyonunu primer olarak renal bozukluğa ve artmış plazma volümüne sekonder transüdasyona bağlar.
•Asitli sirotik hastalarda artmış sempatik aktivasyona bağlı olarak dolaşımdaki katekolaminler artar. Yine bu hastalarda renin ve angiotensin II artışı ve atrial natriüretik hormana duyarsızlık vardır. Bu mekanizmalara bakılmaksızın sirotik asitli hastalarda renal perfüzyon azalır, intrarenal hemodinami değişir, proksimal ve distal sodyum reabsorbsiyonu artar ve serbest su klirensi bozulur.
•Hiponatremi ve hipokalemi yaygın olarak gözükür. Hiponatremi dilüsyonel iken hipokalemi ise aşırı renal potasyum kaybına (sekonder hiperaldesteronizm veya diüretik) bağlıdır. Bu anormallikler hepatorenal sendromda en şiddetlidir.
•Hepatorenal sendrom sirotik hastalarda renal fonksiyonlarda bozulma olup genelde gastrointestinal kanama, agresif diürez, sepsis veya major bir cerrahiyi takibe oluşur. Bu sendrom proresif oligüri ile karakterize olup aşırı miktarda sodyum retansiyonu, azotemi, inatçı asit ve çok yüksek mortaliteye sahiptir. Tedavi genelde destekleyicidir ama karaciğer transplantasyonu bile sıklıkla fayda göstermez.
•Bu hastalarda peroperatif sıvı takipleri karciğer yetmezliğinin daha da kritik hale gelmemesi için mutlaka gereklidir.
•Peroperatif renal foksiyonları korunmasının önemi unutulmamalıdır. Preoperatif aşırı diürez önlenmeli ve akut olarak intravasküler sıvı defisiti kolloid infüzyonu ile düzeltilmelidir.
•Asit ve ödem sıvısının diürezi, operasyondan ancak birkaç gün önce tedaviye başlanırsa yeterli olabilir.
•Loop diüretikleri sadece yatak istirahatindeki sodyum kısıtlaması ( 2 g NaCl/gün ) yapılmış hastalarda kullanılır. Bu hastalarda spironolaktan etkili değildir.
•Diürez sırasında günlük vücut ağırlığı ölçümleri faydalıdır. Hem asitli hem de periferik ödemi olan hastalar için diürez sırasında 1 kg/gün’den, sadece asiti olanlarda ise 0.5 kg/gün’den daha fazla sıvı kaybı olmamalıdır. Daha fazla sıvı kayıplarında hepatorenal sendrom gelişir.
•Preoperatif; hiponatremi de (130 meq/L) sıvı kısıtlaması (1.5 L/gün) gerekirken, potasyum eksikliğide ihtiyaca göre verilmelidir.
•Peroperatif profilaktik mannitol infüzyonu renal yetmezliğin önlenmesinde etkili olabilir ancak bu kesin olarak kanıtlanmamıştır.
•Asit sıvısı plazma ile dinamik bir denge halindedir. Eğer masif abdominal parasentez yapılırsa (ki bu pazma volümünde azalma yapar) ve bu durumda eş zamanlı olarak iv kristaloid ve kolloid (albüminde önemli) ile gerekli plazma desteği sağlanmazsa hipotansiyon ve oligüri ile sonuçlanır.
•Asitli sirotik hastaların %10’dan fazlasında spontan bakteriyel peritonit gelişir.
•Proximal tüplere etkili diüretiklerin kullanımı hiponatremi yapabilirken, distal tüplere etkili diüretikler ise hiperkalemi yapabilir. Bu nedenle bu grup hastalarda özellikle tedavi öncesi ve sırasında sık sık elektrolit çalışılmalı ve gelişen defisitler düzeltilmelidir.
•Progresif renal yetmezlik (hepatorenal sendrom) son dönem kc yetmezliğinin preterminal komplikasyonudur (göstergesidir). Bu durum şiddetli intrarenal vazokonstrüksiyon sonucu gelişir. Şiddetli intrarenal vazokonstrüksiyon, periferik vazodilatasyondan kaynaklanan intravasküler volüm azalmasına bağlı nörohumoral cevap ve pulmoner hipertansiyon sonucu gelişir. Asitli sirotik hastalarda intravasküler volüm azalması olursa, hepatorenal sendromu tetikleyebilir. Ayrıca potent diüretik kullanımıda hepatorenal sendromu başlatabilir, özellikle diüretiklere dirençli asiti olanlarda fazla diüretik kulanımı daha da riski arttırır. Diüretiklerin çoğu bunu (hepatorenal sendrom) prerenal olarak yaparlar. Çok güçlü diüretikler diğerlerine göre daha fazla tehlikelidirler. Hepatorenal sendrom geliştikten sonra böbrekler volüm azalması ve nefrotoksik ilaçlara (aminoglikozidler, NSAİD) karşı oldukça fazla bir şekilde hassaslaşırlar. Tavsiye edilen tedavi yöntemi dopamin infüzyonudur. Azotemi başladıktan sonra ortalama yaşam süresi 6 haftadan azdır. Fakat ölüm genellikle renal dekompansasyondan ziyade kc hastalığının major bir komplikasyonuna bağlıdır. Özellikle dehidratasyon gibi tedavi edilebilir renal yetmezlik nedenleri mutlaka aranmalı ve ekarte edilmelidir. Gergin asitin parasentezi zaman zaman renal fonksiyonları düzeltebilir.




F. SANTRAL SİNİR SİSTEMİ
•Hepatik ensefalopati; mental durumun değişmesi, değişik nörolojik bulgularla (asterix, hiperrefleks, plantar refleksin tersine dönmesi) karakterizedir.
•Bunların EEG’sindeki değişiklikler simetrik yüksek voltaj ve düşük dalga aktiviteleri şeklindedir. Bazı hastaların kafa içi basıncı yüksektir.
•Metabolik ensefalopati iki önemli etkenle ilgilidir. Birincisi var olan hepatosellüler hasarın şiddeti, ikici etken ise portal kan şantının derecesi ve sistemik dolaşıma direkt olarak karışımıdır. Santral sinir sisteminde biriken substansların orjini GİS’dir, ancak karaciğer tarafından salınan normal metabolitlerde olaya karışır. Tahmin edilen bu toksinlere amonyak, metionin metabolitleri (merkaptan), kısa zincirli yağ asitleri ve fenolü örnek gösterebiliriz. Diğer rapor edilen anormallikler şöyledir: aromatik aminoasitlerin kan seviyelerinde artış, dallı zincirli aminoasitlerin kan seviyelerinin azalması, kan-beyin bariyer permeabilitesinde artış ve beyinde -aminobütirik asid seviyesinin artması.
•Hepatik ensefalopatiyi presipite eden faktörlere; gastrointestinal kanama, diyetde protein alımında artış, hipokalemik alkalozis (kusma veya diüreze bağlı), azotemi, konstipasyon, infeksiyon ve hepatik fonksiyonların daha da kötüleşmesini örnek gösterebiliriz.
•Tetikleyici iatrojenik sebebler ise; yanlış sedatif (özellikle uzun etkili benzodiazepinler), opioid ve diüretik kullanımıdır.
•Ensefalopati preoperatif dönemde hızlıca tedavi edilmelidir. Presipite edici faktörler düzeltilmelidir. Oral laktuloz, TID veya neomisin intestinal amonyak absorbsiyonunu azaltmada faydalıdır. Bir ozmotik laxatif olan laktuloz ile neomisin benzer olarak intestinal bakterilerin amonyak üretimini inhibe ederler.
•Ensefalopati hikayesi olan hastalar SSS depresanlara karşı çok hassas olduklarından dolayı premedikasyon ajanı olarak kullanılmamalıdırlar.
•Hepatik ensefalopatini reversbl olup, klinik göstergeleri başlangıçta göze çarpmayabilen kişilik değişiklikleri ve entelektüel yapıda bozulma ile karakterizedir. Sonrasında; koordinasyon bozukluğu, disartri, flepping tremor ve hiperrefleksi gibi proresif nörolojik problemler ilave olur.
•Hepatik ensefalopatinin gelişimi, daha kötüye giden kc hastalığının ve portosistemik şantın habercisidir.
•Tedavi amaçlı, laktuloz ve neomisin, bakterilerin ürettiği ve disfonksiyone kc tarafından temizlenemeyen toksinleri azaltmaya yönelik kullanılırdı. Bir benzodiazepin reseptör antagonisti olan flumazenilin uzun periyodlu seçilmiş hastalarda komayı geri döndürdüğü gösterilmiştir.
•Hepatik ensefalopatide EEG’de normal alfa ritminin üzerine binmiş senkronize ve simetrik bilateral yavaş dalgalar (delta dalga aktivitesi) görülür. Bu bulgu diğer metabolik ensefalopatilerde de görülür, bu nedenle hepatik ensefalopati için patogonomik değildir. Kan azot konsantrasyonu, hepatik ensefalopatili hastalarda hepatik ensefalopatisi olmayan kc hastalığına göre daha yüksektir, ancak bu test spesifik ve diagnostik değildir.
•Özet olarak; preoperatif değerlendirmede dikkat edilmesi gereken konular aşağıdaki tablolarda gösterilmiştir.
•Preoperatif dönemde hepatik yetmezliğin derecesinin bilinmesi cerrahinin riskini belirler.
Tablo 6: Child-Pugh klasifikasyonu
RİSK GRUBUABC
Bilirübin (mg/dl) 22-3 3
Serum albümin (g/dl) 3.53-3.5 3
AsitYokKontrollüKontrolsüz
EnsefalopatiYokMinimalKoma
Protrombin zamanı (sn uzama)1-44-66
NütrisyonÇok iyiİyiKötü
Mortalite (%)2-51050
•Tablo 7: Sirozda preoperatif risk faktörleri
-Operasyonun tipi
- Acil
- Abdominal cerrahi
- Kardiyak cerrahi
- Hepatik rezeksiyon
-Child-Pugh B,C
-Asit
-Ensefalopati
-Enfeksiyon
-Anemi
-Malnütrisyon
-Sarılık
-Hipoalbüminemi
-Portal hipertansiyon
-Uzamış PZ
-Hipoksemi
-Anormal kantitatif testler
- İndosiyanin yeşil klirensi
- Galaktoz eliminasyon kapasitesi
- Aminopirin solunum testi
- Kupffer hücre radyoaktif kolloid altın uptake’i


•Tablo 8: Kc yetmezliğinde operasyon riski
-100 hastalık alkolik sirozlu hastada (Ann Surg 1984:199:648-655)
Child-Pugh A Mortalite % 10
Child-Pugh B Mortalite % 31
Child-Pugh CMortalite % 76
-92 hastalık seri (46 alkolik, 46 nonalkolik) (Surgery 1997:122:730-736)
Child-Pugh A Mortalite %10
Child-Pugh B Mortalite % 30
Child-Pugh C Mortalite % 82


•Tablo 9: Sirozda elektif cerrahi kontrendikasyonu
-Akut viral hepatit (mortalite % 9-13)
-Akut alkolik hepatit (mortalite % 55)
-Fulminan kc yetmezliği
-İleri kronik hepatit
-Child-Pugh C
-Koagülopati
-Önemli ekstrahepatik komplikasyon ( hipoksemi, kardiyomyopati, KKY, ABY )


4. İNTRAOPERATİF YÖNETİM
•Sirozlu hastalar ameliyathane personeli için potansiyel tehlikedir. Özellikle B veya C hepatit virüslerine bağlı postnekrotik sirozlu hastalar bulaştırma potansiyeline sahiptirler. Bu hastaların kan ve vücut sıvılarına karşı ekstra tedbirler alınmalıdır.
•Kronik kc yetmezliği bulunan hastalarda, ilaçların farmakokinetiklerindeki değişiklikler uygun ilacın bulunmasını veya kullanıldığında yapacağı etkilerin tahminini çok zorlaştırır. Ancak genel özelliklerinden yola çıkılarak tahminler yapılabilir.
•Parankimal kc hastalığında, hepatik kan akımının değişmesine bağlı olarak yüksek extraksiyon oranına sahip lidokain, meperidin ve morfin gibi ajanların metabolizması değişir.
•Özellikle kc yoluyla extrakte olan ilaçların verilmesinden kaçınılmalı veya düşük dozlarda kullanılmalıdır.
•Propofol sirotik hastalarda iyi tolere edilir. Propofolün büyük bir kısmının extrahepatik metabolize olması, kc transplantasyonunun anhepatik fazında güvenle kullanılabiliniceğinin göstergesidir.
•Tiopentalin plazma proteinlerine bağlanması sirozlu hastalarda azalır, bu etki tiopentalin kc tarafından metabolize edilmesinin azalması ile kompanse edilir. Bu nedenle sirozda tiopentalin total vücut klirensi değişmez. Ayrıca alkolik kc hastalığında alkol ile barbütüratlar arasındaki kros-toleransdan dolayı yüksek dozlara ihtiyaç vardır.
•Komplikasyonsuz alkolik sirozlu yetişkin hastalarda tek doz fentanil veya sulfentanilin yarılanma ömrü değişmez. Remifentanilin nonspesifik kan ve doku esterazları ile metabolize olması bu grup hastalarda güvenilir bir alternatif olmasını sağlar.
•Sirotik hastalarda nondepolarizan kas gevşeticilerin yüksek doz kullanımı etki sürelerinin uzamasına yol açar. Sirotik hastalarda vekuronyum 0.15 mm/kg ve Atrakuryum 0.6mg/kg’lık dozlar halinde verilmesi ilaçların etki süresi ve kinetiği açısından değişiklik yaratmaz.
•Teorik olarak atrakuryumun kc’den bağımsız metabolize olması diğerlerine göre tercih sebebidir. Atrakuryum Hoffman eliminasyonuna uğrar. Bu nonenzimatik bir yıkılım olup psodokolinesteraza bağımlı olmayan ester hidrolizidir ve serumda hızla gerçekleşir. Zıt olarak süksinilkolinin etkisinin sonlanması psodokolinesteraza bağımlıdır, ki bu da kc’de sentez edilir. Kc hastalığında psodokolinesteraz seviyesi sıklıkla azalır, bu da etki süresinin uzamasıyla ilişkili olarak süksinilkoline bağımlı apnelere yol açabilir. Plazmadaki rezidü süksinilkolinin hidrolizi için 1 ünite taza donmuş plazmadaki psodokolinesteraz için yeterli olabilir.
•Şiddetli kc hastalığında amid türü lokal anesteziklerde problem yaşanabilir. Hepatik metabolizmalarının bozulması yanında plazma proteinlerinin (özellikle -1glikoprotein ve albümin) azalması plazmadaki lokal anestetiğin total ve serbest konsantrasyonlarının artışına yol açar.
•Anestezi için uygun ajan seçilirken metabolizması yanında mutlaka hepatotoksik olup olmadığına ve kc kan akımını etkileyip etkilemediğide göz önünde bulundurulmalıdır. Volatil anestetikler hepatik disfonksiyonda kullanılabilir. Tersini gösteren bulgular fazla yok, hatta tercih edildiği durumlar bile vardır.
•Yapılan bir çalışmada sirotik ratlarda 3 saat boyunca %1.8 halotan ve oksijen kullanımının kc fonksiyonlarında daha fazla kötüleşmeye yol açmadığı gösterilmiştir.
•Seçilen anestezik seçenek ne olursa olsun, intrapulmoner şant olasılığına karşın yüksek konsantrasyonda oksijen kullanılmalıdır.
•Hepatik ensefalopatili hastalarda, özellikle kısa cerrahi prosedürler için; elektrolit bozukluğu, uzun etkili SSS depresanları ve opioid kullanımından kaçınmak gerekir.
•Laparotomi yapılacak asitli hastalarda, intraoperatif sıvı balansı ayarlaması oldukça zordur. Asit sıvısı plazma ile dinamik bir denge halindedir, bundan dolayı abdominal parasentez intravasküler volüm azalması ile sonuçlanır. Bu durumda, asit sıvısı kaybı kadar sodyum içermeyen kolloid solüsyon hızlıca verilmelidir. Salin içeren kristaloid kullanımı asitin tekrar birikimine yol açar.
•Her 1 lt asit sıvısı çekilmesi için en az 50 mlt %25’lik albümin verilmelidir. Çünkü 1 lt asit sıvısı yaklaşık 10 gr protein içerir.
•Gİ kanamalı hastalarda agresif kan replasmanı yapılırken taze tam kan tercih edilir. Böylece içindeki koagülasyon faktörleride koruyucu olur.
•Teorik olarak, kan preparatlarında koruyucu olarak bulunan sitratın (sitrat-fosfat-dextroz solüsyonu) metabolize edilememesi sonucu hipokalsemi gelişebilir. Bundan dolayı özellikle kc transplantasyonunda iyonize kalsiyum seviyesi sık sık bakılmalıdır. Kalsiyum seviyesi düştüğünde kalsiyum klorid verilmelidir.
•Kc hücrelerinin yetmezliğine bağlı gelişen kanama diatezinde tedavi olarak taze donmuş plazma verilmelidir. TDP’da tüm prokoagülanlar var iken koagülasyon inhibitörleri yoktur. Tedavinin hedefi 12-20 ml/kg TDP vererek protrombin zamanını normalin 3sn civarında tutmaktır. Eğer hastanın tolere edeceğinden daha fazla sıvı volümü gerekiyorsa TDP yerine protrombin kompleksi kullanılabilir. 10 günlük kötü beslenme ile total depo K vitamini azalır. Bu nedenle kc hastalığına bağlı gelişmiş kanama diatezinde K vitamini desteği faydalıdır. Eğer trombosit sayısı eşik değer olan 100000/L nin altına düşerse bu değeri tekrar normale çekmek için ihtiyaç olan ünite (her ünitede yaklaşık 10000/L) kadar tombosit süspansiyonu verilmelidir. Kc hastalığına bağlı kanama zamanındaki anormallik diamino-8-D-arginin vazopressin ile tedavi edilebilinir.
•Alkolik hastalarda, alkolün kc dışındaki organlara sekonder etkileri anestezi sırasında unutulmamalıdır. Bu hastalarda süpin pozisyonda özafagusun asit klirensi alkol alımından sonra artar, bundan dolayı asit aspirasyon proflaksisine dikkat edilmelidir. Osteoporoz alkoliklerde sık karşılaşılan bir problem olduğundan pozisyon verilirken kemik çıkıntılı bölgelere dikkat edilmeli ve buralar desteklenmelidir.
•Akut alkol alımı myokardı deprese edici etkiye sahiptir. Kr alkolizm ise kardiyomyopati yapabilir ve bu da ciddi ventriküler aritmi ile birliktedir. Alkol ayrıca immün savunma sisteminide bozar. Delirium tremans (sempatik hiperstimülasyonla karakterizedir) potansiyel tehlikesi için postoperatif gerekli tanısal işlemler yapılmalıdır.
Anestezi tekniğinin seçilmesinde şu noktalara dikkat edilir:
•Sirozda portal venöz kan akımının azalmasından dolayı, karaciğer hepatik arteriyel perfüzyona daha çok bağımlıdır. Anestezi sırasında hepatik arteriyel kan akımının korunması ve kullanılan ajanların potansiyel zararlı etkilerinden kaçınılması hepatik fonksiyon açısından oldukça önem taşır.
•Eğer hipotansiyondan kaçınabilinirse ve hastanın trombositopeni veya koagülopatisi yoksa rejyonel anestezi düşünülebilinir.
•Genelde genel anestezi için, barbütürat indüksiyonunu takiben izofluran + oksijen veya izofluran + oksijen + azotprotoksit kullanılır.
•Postoperatif kc fonksiyon testlerinde kötüye gitme durumunda ayrıcı tanıda karışıklık olmaması için anestezi sırasında mutlaka halotan kullanımından kaçınılmalıdır.
•Opioid ilavesi volatil ajan gereksinimini azaltır, fakat opioidlerin yarılanma ömrü uzundur ve bu nedenle uzamış solunum depresyonu yapabileceği unutulmamalıdır.
•Atrakuryum nonhepatik metabolizmasından dolayı seçilebilir.
•Preoperatif bulantı, kusma, üst GİS kanama ve masif asite bağlı abdominal distansiyondan dolayı aspirasyon riskine karşı preoksijenasyon ve hızlı indüksiyon ile krikoid basısı uygulanmalıdır. Unstabil ve aktif hastalar için de uyanık entübasyon veya ketamin ve süksinilkolin ve ketamin ile hızlı indüksiyon ve krikoid basısı uygulanmalıdır.
•İntraoperatif dönemde monitörizasyonda oldukça önemlidir. Respiratuar ve kardiyovasküler monitorizasyon abdominal cerrahi planlanan hastalar için mutlaka gereklidir. Pulse oksimetri ve asit-baz durum değerlendirilebilmesi için arteriyel kan gazı monitorizasyonuda yapılmalıdır.
•Sağdan sola intrapulmoner şantı fazla olan hastalar N2O ilavesini tolere edemezler ve yine bunlara hipoksemiyi engellemek için PEEP uygulanmalıdır.
•İntraarteriyel basınç monitörizasyonu hastaların çoğu için takip açısından yararlıdır. Aşırı kanama, kompartımanlar arası hızlı sıvı şifti ve cerrahi manüplasyonlar kan basıncında ani değişiklikler yapabilir.
•Vazopresin infüzyonu alan hastaların 5 derivasyonlu EKG monitorizasyonu koroner vazokonstrüksiyona bağlı gelişebilecek iskemi atağının saptanmasında mutlaka gereklidir.
•İntravasküler durumu CVP veya pulmoner arter kateteri olmaksızın değerlendirmek oldukça zordur ve hepatorenal sendromun önlenmesindede kritik yerleri vardır.
•Peropratif dönemde idrar çıkımı sıkı bir şekilde takip edilmelidir. Yeterli intravasküler sıvı replasmanına rağmen idrar çıkımı az ise mannitol veya düşük doz dopamin düşünülmelidir.