Woody

İNTRAVASKÜLER KATETER İNFEKSİYONLARI


Plastik kateterler, kullanýlmaya baþlandýð&yacute ; 1945 yýlýndan kýsa bir süre sonra intravenöz tedavide devrim gerçekleþtirmiþtir. Kateterler sayesinde hayatýn idamesini saðlayan intravenöz sývýlarýn, çeþitli ilaçlarýn, damar içi beslenme mayilerinin infüzyonu, kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu, yoðun bakým ünitelerinde kritik hastalarýn hemodinamik durumlarýnýn izlenmesi gibi modern týbbýn gereksinimi olan bir çok deðiþik saðýtýmsal ve tanýsal olanaða kavuþulmuþtur.
ÝNTRAVASKÜLER KATETER ÝNFEKSÝYONLARI
Amerika Birleþik Devletleri’nde her yýl hastanelere kabul edilen 20 milyon hastaya (yatan hastalarýn %50’den fazlasýna), Avrupada ise %63’üne infüzyon tedavisi uygulandýðý bildirilmektedir. Ýntravasküler kateterlerinde bu kadar yaygýn ve deðiþik amaçlý kullanýlmasý sýklýkla; lokal (filebit, cep infeksiyonu) ya da, mikroorganizmalarýn kolonize olan kateterden hematojen yolla diðer vücut alanlarýna yayýlmasý sonucunda (septik tromboemboli, endokardit, kan dolaþýmý infeksiyonu) sistemik ve metastatik (osteomiyelit, endoftalmit, artirit) ciddi infeksiyöz komplikasyonlara neden olabilmektedir. Örneðin ABD’de her yýl ortalama 850.000 kateter infeksiyonu ve 50.000 bakteriyemi geliþtiði saptanmýþtýr. Yoðun bakým ünitelerinde tedavi gören hastalarda geliþen primer bakteriyemilerin %40’ýndan kateter uygulamalarý sorumlu tutulmaktadýr.
EPÝDEMÝYOLOJÝ
Hastane infeksiyonlarý oranlarýnda olduðu gibi, nozokomiyal KBKDÝ oranlarý da; hastanenin büyüklüðü, klinik veya servisin hizmet niteliði ve kullanýlan kateterin cinsine göre deðiþiklik göstermektedir. YBÜ hastalarýnda KBKDÝ oranlarý; respiratuvar YBÜ’de 2.1/1.000 santral kateter günü, yanýk YBÜ’de ise 30.2/1.000 santral kateter günü (yanýk YBÜ’de) olarak saptanmýþtýr Buna karþýlýk santral kateterler dýþýndaki kateter uygulamalarýnda (koroner, dahiliye, travma, týbbi-cerrahi YBÜ’de) KBKDÝ oranlarý %0.0-2.0 gibi belirgin þekilde düþük bulunmuþtur
Ýntravasküler kateter kullanýmýna baðlý infeksiyonlarýn insidensi ve infeksiyon geliþime riskini, kullanýlan kateterin tipi ve kulaným amacý belirlemektedir. Bu nedenle aþaðýda, kateterlerin söz konusu özellikleri ve kateter seçiminde göz önüne alýnmasý gereken faktörler konusunda ayrýntýlý bilgi verilmiþtir. Ýntravasküler kateterler; kýsa süreli (geçici) kateterler ve uzun süreli kateterler olmak üzere iki geniþ kategoride incelenebilir; uzun süreli (indwelling) kateterlerin uygulanmasý genellikle cerrahi giriþimi gerektirirken, kýsa süreli kateterler perkutanöz olarak tatbik edilebilirler.
A. Kýsa Süreli Vasküler Giriþim Ýçin Kullanýlan Kateterler
Kýsa periferik venöz kateterler (PVK): Genellikle ön kol ya da el üzerindeki venlerden uygulanan kateterlerdir. Vasküler giriþimde en sýk kullanýlan kateter tipidir. Kateterizasyon süresinin kýsalýðýn a baðlý olarak, kýsa süreli PVK uygulamalarýnda KBKDÝ geliþme oraný oldukça düþüktür Bu tür kateterlerin kullanýlmasý sýrasýnda en sýk karþýlaþ&yacute ;lan komplikasyon filebittir. PVK’lerde filebit geliþimi, infeksiyöz olmaktan daha çok fizikokimyasal veya mekanik nedenlere baðlýdýr. Kýsa periferik kateterlerin kullanýlmasý sýrasýnda filebit geliþimine katkýda bulunan bazý önemli risk faktörleri Tablo-1’de özetlenmiþtir.

Periferik arteriyel kateterler (PAK): Sýklýkla YBÜ’de kritik hastalarda intraarteriyel basýncýn ölçülmesi, arteriyel oksijenizasyon gibi hemodinamik verilerin izlenmesinde kullanýlmaktadýr. Periferik venöz kateterlere oranla daha az lokal infeksiyon ve KBKDÝ gibi sitemik komplikasyon geliþme riski taþýrlar. Bunun nedeninin arteriyel kateterlerdeki yüksek vasküler basýncýn bakteriyel kolonizasyonu zorlaþtýrmasý olduðu düþünülmektedir. Kateter giriþ bölgesinde önceden inflamasyonun varlýðý, kateterizasyon süresinin dört günden uzun olmasý ve kateterizasyonun “cut-down” giriþimi ile gerçekleþtirilmesi PAK’lý hastalarda kateter infeksiyonu geliþimine zemin hazýrlayan faktörlerdir. Periferik venöz kateterlerin aksine, PAK’larýn alt ekstremitelere (özellikle femoral bölgeye) uygulanmasý ile, üst ekstremite bölgesine ya da brakiyal bölgeye uygulanmasý arasýnda infeksiyon riski yönünden fark bulunmamýþtýr.

Tablo 1. PVK’de infüzyona baðlý filebit geliþiminde rol oynayan risk faktörleri

Kateterin yapýldýðý materyal
Kateterin çapý
Kateter giriþ bölgesi
Giriþimi yapan personelin deneyimi
Kateterizasyon süresi
Ýnfüzyon sývýsýn&yacut e;n bileþimi
Pansumanýn deðiþtirilme sýklýðý
Kateterle iliþkili infeksiyon
Cilt antisepsisi
Konakçý faktörleri
Acil serviste giriþim

Orta hat kateterleri (OHK): Periferik ve SVK’ya arternatif ve gittikçe yaygýn olarak kullanýlan kateterlerdir. Silikon ya da poliüreten-elastomer hidrojelden yapýlýr. Antekubital fossa'dan; proksimal basilik, sefalik ven ya da distal subklaviyen vene yerleþtirilirler. Hidrojelli kateterlerin ven içine sokulduktan sonra çapýnýn ve uzunluðunun artma özellikleri vardýr. Ancak bu tür elastomerik hidrojel kateterlere baðlý anaflaktoid tipte reaksiyonlar görülebilmektedir. Orta hat kateterlerinde filebit geliþme riski PVK’den düþüktür. Ayrýca SVK’lere oranla daha az infeksiyon riski taþýrlar ve daha ucuzdurlar. Orta hat kateterleri kullanýlan hastalarýn %4'ünde genellikle koagülaz negatif stafilokok (KNS)’larýn kolonize olduðu saptanmýþtýr. Bu tür kateterlerin iki haftaya kadar güvenli olarak kulanýlabileceði bildirilmektedir.
Tünelsiz santral venöz kateterler: Tünelsiz (perkütan olarak yerleþtirilen) SVK’ler en sýk kullanýlan santral kateter tipidir. Çoklu lümenli SVK'ler özellikle YBÜ hastalarýnda eþ zamanlý çeþitli sývý ve ilaçlarýn infüzyonunun yanýsýra, hemodinamik fonksiyonlarýn monitorize edilmelerine de imkan saðlar. Kateter kullanýmýna baðlý olarak geliþen KBKDÝ’nýn %90'ýndan SVK’ler sorumlu tutulmaktadýr. Takýlan üç lümenli kateterlerin yarýsýnda sadece bir lümenin kullanýldýð&yacu te;ný göstermiþtir. Çoklu lümenli SVK’ler, tek lümenli kateterlere oranla daha fazla infeksiyon riski taþýmaktadýr. Ýnfeksiyon geliþme riski ile hastanýn altta yatan hastalýðý arasýnda kesin bir iliþki gösterilememiþtir. SVK’nin internal juguler venden takýlmasý durumunda kolonizasyon ya da infeksiyon riskinin subklaviyen vene göre 2.7 kat gibi oldukça anlamlý oranda yüksek olduðu bildirilmiþtir.
Santral arteriyel kateterler (SAK): Swanz Ganz kateterleri ve benzeri pulmoner arter kateterlerinde (PAK), SVK’den farklý olarak, kateterizasyon iþlemi teflon bir introduser aracýlýðý ile gerçekleþtirilir. Yerinde býrakýlma süreleri genellikle üç günü geçmemelidir. Tromboz oluþumu ve mikrobiyal aderansý azaltmak amacýyla çoðunlukla heparin ile kaplanmýþ kateterlerdir. Uygulamada kateter infeksiyonu ve KBKDÝ geliþmesi açýsýndan risk oranlarý diðer SVK’lerde olduðu gibidir. Kateterizasyon süresinin uzun tutulmasý, kateter giriþ bölgesinde kolonizasyon ve introduserlerin (kateterle birlikte ya da tek baþýna) beþ günden uzun süre yerinde býrakýlmasý, PAK’larýn kulanýmý sýrasýnda infeksiyon geliþimine katkýda bulunan baþlýca risk faktörleridir.
Basýnç monitörizasyon sistemleri: Arteriyel kateterlerle birlikte kullanýlan basýnç izleme monitörleri (Þekil 1) gerek endemik, gerekse epidemik nozokomiyal KBKDÝ’ye neden olmaktadýr. Basýnç moniterizasyon sistemlerinin sebep olduðu ilk salgýn 1971 yýlýnda bildirilmiþtir ; takiben 26 adet benzer salgýn rapor edilmiþtir. Hastalarda mikkroorganizmalarýn kan dolaþýmýna giriþinde ve kan dolaþýmý infeksiyonunun meydana gelmesinde ortak yol; hastanýn intravasküler kateteri ile basýnç izlem aygýtý arasýndaki tüplerin içindeki su kolonudur. Sývý ile dolu olan bu sistemde bulunan mikroorganizmalar, basýnç izleme monitöründen hastaya geçebileceði gibi, hastadan da basýnç izlem monitörüne kontaminasyon gerçekleþebilir
Periferik olarak yerleþtirilen santral venöz kateterler (PSVK): Periferik olarak yerleþtirilen santral venöz kateterler (PSVK) subklaviyen veya juguler ven kateterizasyonuna alternatif olarak kullanýlmaktadýr. Bu tür SVK'lerde mekanik komplikasyon (tromboz oluþmasý, hemotoraks vd.) þanssýzlýð ý daha azdýr. Periferik yolla yerleþtirilen SVK; YBÜ’de, AIDS’liler gibi uzun süreli parenteral tedavi gerektiren hastalarda, total parenteral nutrisyon (TPN) tedavisinin zorunlu olduðu durumlarda kullanýlmaktadýr
PSVK'ler diðer tünelsiz kateterlerden de daha az infeksiyon riski taþýr. Bu özellik, kýsmen PSVK’lerin antekubital bölgeye yerleþtirilmesi ile iliþkilidir. PSVK’lerin antekubital bölgeye yerleþtirilmesi, kateterin nazal ve endotrakeal sekresyonlarla temasýný da önlemektedir. PSVK kullanýlan hastalarda filebit geliþme þansýzlýð& amp;yacute;ný n %2.2-9.7 arasýnda deðiþtiði saptanmýþtýr. Evde ya da hastanede tedavi gören hastalarda ortalama kateterizasyon süresi 10 ile 73 gün arasýnda bulunmuþtur. Bu tip kateterler 300 günün üzerindeki bir periyodda da baþarý ile kulanýlmýþt&ya cute;r.
B. Uzun Süreli Vasküler Giriþim Amacýyla Kullanýlan Aygýtlar
Tünelli santral venöz kateterler: Uzun süreli ÝV tedavi (kemoterapi, evde infüzyon tedavisi, devamlý ayaktan periton hemodiyalizi vd.) gerektiren hastalarda sýklýkla kullanýlmaktadýr. Tünelsiz PSVK’lerin aksine, bu tür kateterlerde ciltten çýkan tünelli bir kýsým ve çýkýþ bölgesinin tam iç kýsmýnda dakron bir kaf bulunur. Kaf, kateteri çevreleyen dokunun geliþmesini stümüle ederek, mikrorganizmalarýn kateter yolu içine girmelerini engeller. Genel olarak tunelli ve tunelsiz kateterler arasýnda infeksiyon oranlarý bakýmýndan anlamlý fark bulunamamýþtýr.
Total olarak implante edilebilen intravasküler aygýtlar (TID): Total olarak implante edilen cihazlar, cilt altý tunelli olmasýnýn dýþýnda, subkutanöz bir port veya saðlam ciltten iðneyle girilen, kendiliðinden kapanan bir bölme içerirler. Uzun süreli kullanýlan intravasküler kateterler arasýnda KBKDÝ geliþme riski en düþük olan aygýtlardýr. Düþük KBKDÝ riskinin, mikroorganizmalarýn cilt altýna geçecek açýklýk bulamamasý ile iliþkili olduðu sanýlmaktadýr.
MÝKROBÝYOLOJÝ
Geçen 25 yýl içerisinde nozokomiyal KBKDÝ etkenlerinin daðýlýmý konusunda önemli deðiþiklikler olmuþtur. 1980’li yýllarýn ortalarýndan itibaren nozokomiyal kateter infeksiyolarýnda hakim etkenler olan gram negatiflerin yerini gram pozitif bakteriler almaya baþlamýþt&yacut e;r (Tablo 2). Geçen son 10 yýl içinde ise HÝ nedenli KBKDÝ’lerinde görülen artýþtan, koagülaz negatif stafilokoklar (KNS), Candida türleri, enterokoklar ve Staphylococcus aureus (S.aureus) olmak üzere baþlýca dört patojen sorumlu tutulmaya baþlanmýþt&yacu te;r. Söz konusu patojenlerin daðýlýmý ise hastanenin boyutu ve iþlevine (örn. eðitim hastanesi olup, olmamas&yacute[img]images/smilies/wink.gif" border="0" alt="" title="Wink" class="inlineimg" /> baðlý olarak deðiþiklik göstermektedir.
Koagulaz-negatif stafilokoklar, özellikle Staphylococcus epidermidis (S.epidermidis), günümüzde kateter infeksiyonlardan en sýk izole edilen patojen olma özelliðini korumaktadýr. 1986-1989 yýllarýný kapsayan beþ yýllýk dönemde bildirilen tüm nazokomiyal KBKDÝ’larýnýn %28’inde etken olarak KNS’lar soyutlanmýþtýr. Kateter infeksiyonlarýnda KNS’lerin primer patojen olarak yer almasýnda; (i) prostetik ve uzun süreli (örn. intravasküler) katerlerlerin kullanýmýnýn yaygýnlaþmasý , (ii) düþük doðum kilolu yenidoðanlarýn yaþam sürelerinin uzamasý ve bu hastalarda ÝV lipid solüsyonlarýnýn yaygýn olarak kullanýlmasý; ve (iii) daha önceden bilinenin aksine KNS'larýn zararsýz patojen olmaktan çok gerçek nozokomiyal patojen olduklarýnýn farkýna varýlmasý gibi, çeþitli faktörlerin katkýsýnýn olduðu bildirilmektedir. KNS’lerin prevalansýnýn yüksek olmasý, kateter infeksiyonlarýnýn çoðunun saðlýk personelinin ellerinden ya da hastanýn kendi cilt florasýnýndan kaynaklandýðýn&y acute; göstermektedir.
Kateterle iliþkili KBKDÝ’de ikinci sýklýkta etken, S.aureus‘tur ve tüm nazokomiyal KBKDÝ olgularýnýn ortalama %16'sýndan sorumlu tutulmaktadýr.
Enterokoklar, nozokomiyal KBKDÝ’larýnýn yaklaþýk olarak %8’inden sorumlu tutulmaktadýr. Enterokoklara baðlý kateter infeksiyonlarýnda en önemli sorunlarýdan biri de günümüzde vankomisine dirençli enterokoklarýn (VRE) oranýnýn hýzla yükselmesidir. Enterokokal KBKDÝ’nin asýl kaynaðý, hastanýn endojen florasý olmakla birlikte, VRE'lerin; saðlýk çalýþanlarýn&y acute;n elleri, hasta bakým cihazlarý ve etkenle kontamine çevresel kaynaklar aracýlýðý ile de bulaþmasý mümkündür.

Tablo-2. Kateter infeksiyonlarýnýn mikrobiyojisi
MikroorganizmaUzun süreli SVK
(%)Kýsa süreli SVK ve pulmoner kateter (%)Uzun süreli kateterler, nötropenik hastalarda TID veya kateterler (%)
Gram pozitif patojenler
• CNS
• S.aureus
• Enterokoklar
• Gram pozitif basiller
• Diðerleri60-80
40-60
20-30
5-10
<1
<140-60
30-50
5-15
5-10
1-3
1-360-80
40-60
3-5
5-10
5-10
0-5
Gram negatif patojenler
• Serratia spp.
• Acinetobacter spp.
• Enterobacter spp.
• P.aeruginosa
• E. coli
• Klebsiella spp.
• Diðerleri15-25
5-10
1-5
5-10
-
-
1-5
5-10
0-530-40
5-15
3-5
5-10
1-5
-
1-5
5-10
5-1020-30
5-10
0-5
0-5
0-3
-
0-3
0-3
0-5
Mycobacteria spp.<1<11-5
Fungi
• Candida spp.
• Malassezia furfur
• Küf 5-10
5-10
<1
<1-
3-5
<1
<110-30
10-20
0-1
0-5

Fungal etkenlerde nozokomiyal KBKDÝ etkeni olarak gittikçe artan sýklýkta izole edilmektedir. Geçen 10 yýllýk süre içinde fungal KBKDÝ oraný yaklaþýk olarak beþ kat artýþ göstermiþtir.Fungal patojenlerin tüm nazokomiyal KDÝ’leri arasýndaki oranýnýn da yaklaþýk olarak iki kat (%5.4'ten %9.9'a) arttýðý bildirilmektedir.
Candida türleri, özellikle de Candida albicans, fungal nedenli nozokomiyal KBKDÝ’lerinin %75'ten fazlasýndan sorumlu tutulmaktadýr. Kandidemi geliþen hastalarda infeksiyon kaynaðý genellikle kolonize hastalarýn endojen florasýdýr.
PATOGENEZ
Kateter infeksiyonlarýnýn patogenezi oldukça komplekstir ve birden çok etmen patogenezde rol oynar (Þekil 2). Kateter infeksiyonlarýnýn büyük bir bölümü, deride bulunan mikroorganizmalarýn; kateter giriþ yerinden kutanöz kateter kanalýna göç etmesi ile, sonuçta kateter ucunun kolonize olmasýna baðlý olarak geliþir. Uzun süreli kateterizasyon uygulamalarýnda ise lümen içi kateter infeksiyonu geliþmesinden “hub” kontaminasyonu sorumlu tutulmaktadýr. Kateterizasyon süresi ile infeksiyon geliþmesi arasýndaki iliþki elektron mikroskopik olarak araþtýrýlm&yac ute;þ; infeksiyon geliþme nedeninin uzun süreli (30 günü aþan) kateter uygulamalarýnda daha çok hub kontaminasyonuna, kýsa süreli (<10 gün) kateter uygulamalarýnda ise deriden kontaminasyonun etkin mekanizma olduðu saptanmýþtýr. Çok daha düþük sýklýkta kateter ucunun uzak bir infeksiyon odaðýndan kontamine olmasý ya da kontamine mayilerin infüzyonu sonucunda da kateter infeksiyonu geliþebilmesi mümküdür.

Kateter infeksiyonunlarýnýn patogenezinde rol oynayan diðer iki önemli faktör ise; kateterin yapýldýðý materyal ve infeksiyon etkeni mikroorganizmanýn özellikleridir. Polivinil klorid veya polietilen kateterlerin daha yeni; teflon, silikon elastomer ya da poliüretan kateterlere göre mikroorganizmalarýn kateter duvarýna aderansýna karþý daha düþük direnç gösterdiklerini ortaya koymuþtur. Kateter iç yüzeyinin düzensiz olmasý da bazý mikroorganizmalarýn (örn. KNS, Acinetobacter calcoaceticus, P.aeruginosa) mikrobiyal aderansýný kolaylaþtýrarak, infeksyon geliþimine katkýda bulunmaktadýr. Trombojenik özellik taþýyan kateter materyalleri de kolonizasyon ve kateter infeksiyonu geliþimine zemin hazýrlamaktadýr.
Kateter infeksiyonlarýnda etken mikroorganizmanýn aderans özelikleri de infeksiyon geliþimini belirleyici bir unsur olmaktadýr. Örneðin S.aureus sýklýkla kateter üzerinde bulunan bir konakçý proteini olan fibronektine yapýþma özelliði sayesinde kateterlere daha kolay yapýþmaktadýr. Benzer þekilde kateter infeksiyonlarýnýn sýk etkenlerinden biri olan KNS’lar polimer yüzeylere E.coli ve S.aureus’tan daha kolay yapýþma özelliðine sahiptir. Kateter varlýðýnda, bazý KNS suþlarý ürettikleri ”slime” olarak da adlandýrýlan ekstrasellüler bir polisakkarid sayesinde PNL’lerin fagositozundan, dolayýsýyla konak defans mekanizmalarýndan ve antimikrobiyallerin etkilerinden korunmalarý mümkündür.
KATETER ÝNFEKSÝYONU TANIMLARI VE TANI YÖNTEMLERÝ
Kateter infeksiyonlarýnýn, özellikle de KBKDÝ’lerinin tanýsý oldukça güçtür. Klinik tanýda kullanýlan tanýmlamalar (Tablo 3), surveyans yöntemine ve araþtýrmanýn amacýna göre deðiþiklikler gösterebilmektedir. Kateter infeksiyonlarýnýn tanýmlanmasýnda deðiþik surveyans yöntemlerinin kullanýlmasý ise, elde edilen verilerin diðer çalýþmalarýn verileri ile karþýlaþt&yacut e;rmasýn& yacute; zorlaþtýrmaktadýr.
Kateter infeksiyonlarýnýn tanýsý genellikle klinik veya laboratuvar bulgularý esas olarak konulmakla birlikte, her ikisinin de önemli tanýsal kýsýtlýl&yacu te;klar&yacute ; bulunmaktadýr. Laboratuvarlarda kateter kültürü için semikantitatif ve kantitatif yöntemlerin kullanýlmaya baþlanmasý ile birlikte, kateter infeksiyonlarýnýn tanýsýnda önemli ilerlemeler saðlamýþtý r. Semikantitatif ve kantitatif kültür yöntemleri, özellikle kateter kültüründe klinik önemi olmadýðý düþünülen bir mikroorganizma izole edildiði durumlarda; söz konusu mikroorganizmanýn gerçek infeksiyon etkeni olup olmadýðýn&yacute ;n belirlenmesinde geleneksel kültür yöntemlerine oranla çok daha duyarlý sonuçlar vermektedir. Kültür metotlarýnýn prediktif deðerleri; kateterin tip ve lokalizasyonu, kullanýlan kültür yöntemi ve kateter kolonizasyonunun kaynaðýna baðlý olarak deðiþiklik göstermektedir. Örneðin, derinin primer infeksiyon kaynaðý olduðunun tahmin edilmesi durumunda kateterin dýþ yüzeyinden kültür yapýlmasý tercih edilebilir. Aksine, hub kontaminsyonunun kolonizasyona neden olduðu düþünülüyorsa, iyi sonuç alýnabilmesi için kateterin iç ve dýþ yüzünden kültür yapýlmalýdýr.

Tablo 3. Kateterle iliþkili infeksiyonlarýnýn tanýmlarý
Kolonize kateter: Hastada eþlik eden klinik semptom olmaksýzýn proksimal veya distal kateter segmentinin semikantitatif kültürlerde ³15 CFU veya kantitatif kültürlerde ³103 mikroorganizma izole edilmesidir.
Dýþ-yüz infeksiyonu: Kateterin çýkýþ bölgesi derisinde 2 cm içeriden itibaren; eritem, gerginlik, endürasyon veya pürülan akýntý saptanmasýdýr.
Cep infeksiyonu: Total olarak implante edilen aygýtýn haznesininn üzerindeki deride eritem ve nekroz veya haznenin yerleþtirildiði derialtý cepte pürülan eksuda saptanmasýdýr.
Tünel infeksiyonu: Kateteri çevreleyen doku içinde ve giriþ yerinden 2 cm’den daha uzak bölgede eritem, gerginlik ve indurasyon saptanmasýdýr.
Katetere baðlý kan dolaþýmý infeksiyonu (KB-KD&Yacute[img]images/smilies/wink.gif" border="0" alt="" title="Wink" class="inlineimg" />: Kan dolaþýmý infeksiyonu ile uyumlu klinik semptomlarý bulunan ve infeksiyona ait belirgin bir kaynak saptanamayan hastaya ait kateterin bir segmentinden ve kandan (tercihen venden alýnmý&thorn[img]images/smilies/wink.gif" border="0" alt="" title="Wink" class="inlineimg" /> yapýlan semikantitatif veya kantitatif kültürlerde benzer (identik tür veya antibiyogram) organizmanýn izolasyonudur. Laboratuvar olarak konfirme edilemeyen bir hastada, kateterin çýkarýlmasý ile semptomlarda gerileme KB-KDÝ'nin indirekt kanýtý olarak kabul edilebilir.
Ýnfüzyona baðlý kan dolaþýmý infeksiyonu: Belirli baþka bir infeksiyon kaynaðý olmaksýzýn infuzyon mayilerinden ve deðiþik perkütan hemokültürlerden benzer organizmlarýn izolasyonudur.

Kýsa Süreli Kateterle Ýliþkili Ýnfeksiyonlar
Kateter infeksiyonlarýnýn mikrobiyolojik tanýsýnda en yaygýn kullanýlan kültür yöntemi, plakta döndürme metodudur. Kateterin proksimal veya distal segmentinden yapýlan semikantitatif kültürlerde, ³15 CFU bakteri izole edilmesi ve kateter bölgesinde inflamasyonun bulunmamasý durumu “kateter kolonizasyonu”; buna karþýlýk kateter bölgesinde eritem, ýsý artýþý, þiþlik veya gerginlik gibi inflamasyon bulgularýnýn varlýðýnda yine semikantitatif kültürlerde ³15 CFU bakteri soyutlanmasý ise “lokal kateter infeksiyonunun” göstergesi olarak kabul edilmektedir.
Kateter infeksiyonlarýnýn tanýsýnda Gram boyama yöntemi, semikantitatif kültür yöntemine yardýmcý, hýzlý bir yöntem olarak kullanýlmýþ, ancak günlük rutin uygulamalar için pratik bulunmamýþtýr
Kateter infeksiyonlarýnýn tanýsýnda en duyarlý yöntem, kantitatif kültürdür. Kantitatif kültür için kateter segmenti önce ya buyyon ile yýkanýr ve daha sonra buyyon içine daldýrýlýr, buyyondan kantitatif kültür yapýlýr. Kateter yerinde inflamasyon bulgusu olmadan proksimal ya da distal kateter segmentinin kantitatif kültüründe ³ 103 CFU üreme saptanmasý kolonizasyonun göstergesi; inflamasyon bulgularýnýn (eritem, ýsý artýþý, þiþlik ve hassasiyet vd.) varlýðýnda ³ 103 CFU üreme tespit edilmesi durumunda ise lokal kateter infeksiyonu tanýsý konur. Kateter infeksiyonlarý ve KBKDÝ tanýsýnda kullanýlan tekniklerin duyarlýlýk ve seçicilik yönlerinden karþýlaþt&yacut e;rýlmas& yacute; Tablo-4’te gösterilmiþtir.

Tablo 4. Kateter infeksiyonlarý ve KBKDÝ tanýsýnda kullanýlan mikrobiyolojik yöntemlerin karþýlaþt&yacut e;rýlmas& yacute;

Kateter Segment KültürüKantitatif Kan Kültürü
NonkantitatifSemikantitatifKantitatifKateterdenKat eter ve vendenDirekt boyama
Duyarlýk

Özgüllük%95

%75

%85

%87

%94

%92

%81

%97

%78

%93

%87

%88



Tüm semikantitatif ve kantitatif kateter kültür yöntemlerinin uygulanabilmesi için infeksiyon etkeni olduğu düşünülen kateterin çıkarılması gerekir. Bununla birlikte, venöz girişim bölgelerinde kateterin kılavuz tel üzerinden çıkarılarak korunması mümkündür.
>> Devam
Kateterin çıkarılmasından sonra distal ve proksimal kateter parçalarından semikantitatif kültür yapılır. Kültürün negatif olması durumunda, yerinde bırakılan kılavuz tel üzerinden kateter yeniden yerine takılabilir. Şayet kılavuz tel üzerinden çıkarılan kateterin kültüründe kolonizasyon veya infeksiyonu düşündürecek üreme saptanırsa, başka bir bölgeye yeni bir kateterin takılması gerekir.
Damar yolu açma imkanı sınırlı olan veya kateterin çıkarılması arzu edilmeyen hastalarda; KBKDİ tanısı amacıyla kantitatif hemokültür yöntemleri kullanılır. Bu teknikte; biri kateter yoluyla, diğeri periferik venden alınan çift hemokültür örneği kullanılır. Kateter kanı ile periferik venden alınan kan örneklerinin karşılaştırılmasında; kateterden alınan kan örneğindeki üremedeki koloni sayısı, periferik venden alınan kan kültürünün koloni sayımına oranla beş ile 10 kattan daha fazla üreme saptanması KBKDİ’yi düşündürür.
Uzun Süreli Kateterle İlişki İnfeksiyonlar
Uzun süreli kateterlerin kullanımı sırasında; kateter çıkış bölgesi, tünel ya da cep infeksiyonu gibi lokal komplikasyonlar gelişebilir. Bu tür kateterlerin özellikle damar içinde bulunan bölümüne ait infeksiyonun klinik tanısının konması güçtür. Bu nedenle söz konusu infeksiyonlarda laboratuvar tanı önem kazanır. Uzun süreli vasküler kateter infeksiyonlarının tanısında plakta-döndürme yönteminin geçerliliği tam olarak değerlendirilmemiş olmakla birlikte, kateter parçasının semikantitatif kültüründe ³ 105 CFU bakteri soyutlanması, kolonizasyon tanısının konmasında yardımcı olabilir. Kolonize olmuş bir kateterin damar içindeki segmentinden kaynaklanan KBKDİ’de, kantitatif kateter kültüründen elde edilen bakteri konsantrasyonunun, periferik venöz kandan yapılan hemokültürde üreyen bakteri konsantrasyonundan 10 kat veya daha fazla olması durumunda kateter infeksiyonu tanısı konabilir .
Kateterle İlişkili Kan Dolaşımı İnfeksiyonu
Kateterle ilişkili kan dolaşımı infeksiyonu; klinik semptomları kan dolaşımı infeksyonu ile uyumlu olan ve başka bir infeksiyon kaynağı saptanamayan bir hastada, kateter segmentinden ve tercihen periferik kandan yapılan semikantitatif veya kantitatif kültürlerde aynı mikroorganizmanın soyutlanmasını gerektiren ve tanımlanması en güç olan kateter infeksiyonudur. Laboratuvar olarak konfirme edilmese bile KBKDİ’ye neden olduğu düşünülen kateterin çıkarılmasından sonra hastanının durumunda düzelme olması da KBKDİ’nin indirekt kanıtı olarak kabul edilmektedir.
KATETER İNFEKSİYONLARININ ÖNLENME STRATEJİLERİ
Günümüzde el yıkama ve kateter girişimi sırasında aseptik tekniklerin uygulanmasına mutlak şekilde riayet edilmesi, katetere bağlı infeksiyonların önlenmesinde en önemli unsur olarak ortaya çıkmaktadır.
1. Kateter giriş yeri
Kateter giriş yerinin belirlenmesinde hastaya ait faktörler (önceden kateter varlığı, anotomik deformite, kanama diyatezi), mekanik komplikasyonların (kanama, pnömotoraks vd.) gelişme riski gibi çeşitli faktörlerin değerlendirilmesi gerekir. Kateterin yerleştirildiği bölge; kateter infeksiyonunun gelişmesini belirleyen önemli bir faktördür. Periferik venöz kateterlerin alt ekstremiteye yerleştirilmesi, üst ekstremiteye nazaran daha yüksek oranda filebit gelişme riski taşır. Ayrıca üst ekstremite bölgeleri de filebit gelişme riski yönünden farklılık gösterir. Erişkinlerde, el venlerine yapılan girişimlerde, üst kol veya dirsek bölgesi girişimlerine göre daha az filebit gelişme olasılığı vardır.
Santral venöz kateter uygulamalarında subklaviyen vene yapılan girşimlerde juguler ya da femoral vene yapılan girişimlere oranla daha düşük infeksiyon gelişme riski vardır.
2. Kateter materyalinin tipi
Patogenez bölümünde de belirtildiği gibi, teflon veya poliüretan kateterler kullanıldığında polivinil klorid ya da polietilen kateterlere nazaran daha az komplikasyonla karşılaşılmaktadır. Periferik venöz girişimler için sentetik kateterlere alternatif olarak çelik iğneler kullanılmıştır. Çelik iğneler; sıklıkla IV sıvıların ciltaltı dokuya infiltrasyonune sebep olmakta, infüzyonda kullanılanılan sıvının yakıcı nitelikte olması durumunda ise ciddi komplikasyonlara neden olabilmektedir.
3. Kateter girişimi sırasında bariyer önlemleri
Genellikle girişim öncesinde yeterli el yıkama ve aseptik tekniklere uyulması, periferik kateterlerin uygulanması sırasında infeksiyona karşı yeterli korunma sağlamaktadır. Son zamanlara kadar santral venöz kateter uygulamasının operasyon odasında yapılmasının, girişimin muayene odasında ya da hasta koğuşunda yapılmasına oranla daha az infeksiyon riski taşıdığı sanılmıştır. Ancak, yapılan iki geniş serili araştırmada, bu tür girişimlerde infeksiyon riskinin azalmasında çevresel ortamların sterili olmasından daha çok, kateterin uygulanması sırasında bariyer önlemlerine verilen önemin derecesinin etkili olduğu saptanmıştır. Benzer şekilde operasyon odasında yeterli önlemlerin alınmadığı şartlarda; hasta odasında eldiven, maske takılması, operasyon bölgesinde geniş delikli kapama kullanılması gibi maksimal önlemlerin alındığı uygulamalara oranla daha sık kolonizasyona neden olduğu gösterilmiştir.
4. Kateter, uygulama seti ve intravenöz sıvıların değiştirilmesi
İntravenöz kateterlerin değiştirilmesi: Rutin ya da bir program dahilinde intravenöz kateterlerin değiştirilmesi, katetere bağlı filebit ve diğer infeksiyonların önlenmesinde kabul görmüş bir yöntemdir. Kısa süreli periferik venöz kateterlerin 72 saatten daha uzun bir süre yerinde bırakılması durumunda periferik trombofilebit ve bakteriyel kolonizasyon riski anlamlı şekilde artmaktadır. Filebit ve kateter kolanizasyonunun katetere bağlı infeksiyon riskini arttırması nedeniyle, filebit gelişiminin önlenmesi için kısa süreli periferik kateterlerin 48-72 saatte bir değiştirilmesi önerilmektedir.
Santral venöz kateterlerin bakımı ve değiştirilme sıklığına karar verilmesi oldukça karmaşık bir konudur. Bazı otörler kateterizasyon süresinin infeksiyon gelişme riskini arttırdığını ve belirli periyodlarla kateterin değiştirilmesinin infeksiyon gelişme riskini düşürdüğünü desteklemiştir. Bazı otörler ise, günlük infeksiyon riskinin sabit kalması verisinden hareketle; klinik bir endikasyon olmadan kateterin değiştirilmesinin kateter kolonizasyonu ve KBKDİ gelişme oranı üzerine olumlu bir etkisinin olmadığı görüşünü savunmaktadırlar.
Kılavuz tel aracılığı ile kateter değiştirilmesine bağlı infeksiyon gelişme riskleri hakkında yapılan çalışmalarda değişik sonuçlar alınmış olmakla birlikte; birçok araştırıcı kılavuz tel yardımlı kateter değiştirilmesi sonrasında infeksiyon gelişmesi durumunda kateterin çıkarılmasını önermektedir.
İntravenöz kateter setlerinin değiştirilmesi: İntravenöz kateter setlerinin değiştirilme intervalinin 72 saat veya daha uzun tutulmasının, güvenli olması dışında maliyeti de düşürdüğü gösterilmiştir. Kan, kan ürünleri veya lipid emülsiyonları gibi bazı mayilerin diğer intravenöz sıvılara göre kontamine olmaları durumunda mikrobiyal üremeyi kolaylaştırmaları nedeniyle, bu tür mayilerin infüzyonlarında kateter setlerinin daha sık değiştirilmesi gerekebilmektedir.
İlaçların injeksiyonu, İV sıvıların verilmesi ya da kan örneklerinin alınması amacıyla kullanılan valflerde mikroorganizmalar için vasküler kateter veya IV mayilere giriş yolu oluşturabilir. Valf kontaminasyonu yaygın (birçok serilerde %45-50) olmasına karşın, bu yolla kontaminasyonun, intravasküler kateter ve İV sıvıların kontaminasyonu üzerine olan oransal katkısı açık değildir. Çok az araştırmada valfte kolonize olan mikroorganizmanın kateter infeksiyonunun etkeni olduğu gösterilebilmiştir.
İntravenöz sıvıların değiştirilmesi: Kullanım sırasında TPN sıvıları da dahil olmak üzere İV sıvıların kontamine olma oranları %0.5-2.4 arasında bulunmuştur. Bununla birlikte, kontamine sıvılardan izole edilen mikroorganizmaların koloni sayımları oldukça düşük (ortalama <10 CFU/ml) olarak saptandığı gibi, hiçbir hastada izole edilen miroorganizmalara bağlı olarak KBKDİ gelişmediği gözlenmiştir. Kullanım sırasında IV sıvılarının kontaminasyon oranları SVK (%1.5) ve TPN kateterlerinde (%3.6), PVK’lere (%0.6) göre yüksek bulunmuştur. Lipid içermeyen TPN solüsyonlarında kontaminasyon oranı da düşük bulunmuş ve bu solüsyonların kullanımına bağlı KBKDİ saptanmamıştır.
5. Kateter Bölgesi Bakımı
Cilt antiseptikleri ve antimikrobiyal pomatlar: Kateter infeksiyonlarından korunma konusunda alınabilecek en etkin önlemlerden birisi de cilt temizliği veya antisepsisi kurallarına yeterince özen gösterilmesidir. Günümüzde kateter uygulamalarından önce cilt antisepsisi sağlamak amacıyla genellikle; %2’lik klorheksidin solüsyonu, %10 povidon-iyot veya %70’lik alkol kullanılmaktadır. Santral venöz kateter infeksiyonlarının önlenmesinde %2’lik klorheksidin solüsyonu, %10 povidon-iyot ve %70’lik alkolden daha etkin bulunmuştur.
Antimikrobiyal pomadların, kateter uygulaması veya pansumanların değiştirilmesi sırasında kullanılmasının kateter infeksiyonu riskini azalttığı konusu da bugün için tartışmalıdır.
Lokal etkili bir antistafilokokal olan ve stafilokok burun taşıyıcılarında etkenin eradikasyonu amacıyla sıklıkla kullanılan mupirosin; kalp cerrahisi hastalarında juguler kateterzasyon uygulanması sırasında %2.5’luk teintürdiyot ile birlikte kullanıldığında, kolonizasyonu azaltmaktadır.
Kateter bölgesi pansuman uygulamaları: Günümüzde kateter giriş bölgesinin kontaminasyonunun önlenmesi amacıyla transparan, yarı geçirgen veya poliüretandan imal edilmiş çeşitli pansuman materyalleri kullanılmaktadır.
Santral venöz kateter uygulamalarında transparan pansuman materyallerinin kullanılması ile değişik sonuçlar alınmıştır. Örneğin kısa süreli kullanılan tünelsiz kateterlerde, kateter ucu kolonizasyonunda anlamlı derecede artma gözlemlenirken, KBKDİ insidansında artış saptanmamıştır
6. Kateter içi filtreler
Filtreli kateterlerin infüzyona bağlı filebit gelişimini önlediği ileri sürülmektedir. Ancak bu tür filtrelerin intravasküler kateterler ve infüzyon sistemlerinde etkinliğini gösteren kesin veriler yoktur.
7. Antibiyotik/antiseptik kaplanmış kateterler: Antibiyotik veya antiseptikle kaplanmış katetelerin; kateter üzerinde ve özellikle de hub bölgesinde, bakteriyel aderans ve biyofilm oluşumunu engellenmek suretiyle kolonizasyon ve infeksiyon gelişimini önlediği gösterilmiştir. Santral venöz kateterlerin dışı ve iç lümen yüzeyleri tam uzunlukta sefazoline batırıldığında; kateter kolonizasyonununda, normal SVK’lere göre yedi kata varan azalma saptanırken, kateter bölgesi inflamasyonu (örn. kateter giriş bölgesinde kültür negatif inflamasyon) oranında herhangi bir farklılık gözlenmemiştir .
8. İntravenöz tedavi personeli
Damar içi kateterlerin uygulanması ve bakımının deneyimsiz personel tarafından yapılmasının kateter kolonizasyon oranını, dolayısıyla infeksiyon riskini arttırdığı saptanmıştır. Batı ülkeleri hastanelerinin bir çoğunda “infüzyon tedavi ekipleri” kurulmuştur. Kateter uygulamalarında eğitimli personel kullanılması ve bu personele sorumluluk verilmesi durumunda katetere bağlı infeksiyon oranları ve beraberinde toplam hasta maliyetlerinin düştüğü gösterilmiştir.
9. Profilaktik antimikrobiyal kullanımı
Kateter infeksiyonu insidansının düşürülebilmesi amacıyla profilaktik antibiyotik kullanımının etkinliği tartışmalıdır
10. Flush solüsyonları, antikoagülanlar ve diğer katkı maddeleri
Kateter uygulaması sırasında flush solüsyonları, infeksiyondan çok tromboz gelişiminin önlenmesine yönelik olarak kullanılmaktadır. Kateter üzerinde bulunan trombüs ve fibrin artıkları; özellikle de uzun süreli kateterlerde mikrobiyal kolonizasyon için uygun zemin hazırlayarak kateter infeksiyonu gelişiminde rol oynarlar. Bu nedenle heparin ve trombolitik ilaçlar vd. gibi antikoagülan ajanların KBKDİ’nin önlenmesinde rolü olduğu kabul edilmektedir.
TOTAL PARENTERAL NUTRİSYONA BAĞLI İV KATETER İNFEKSİYONLARI
Total parenteral nutrüsyon tedavisi gören hastalarda en önemli komplikasyonlardan birisi de KBKDİ’dir. Total parenteral nutrisyonal tedavi amacı ile kullanılan solüsyonlar sıklıkla; şeker, amino asit ve lipid emülsiyonları içerdiklerinden, mikrobiyal üremeyi destekleme açısından, serum fizyolojik gibi konvansiyonel İV mayilere oranla daha büyük risk taşırlar. TPN tedavisine bağlı kateter infeksiyonlarında en sık izole edilen etken olan KNS’nin, lipid içermeyen TNP solüsyonlarında üremeleri zayıf olduğu gösterilmiştir. TPN sıvılarının mikrobiyal üreme üzerine olan potansiyel etkilerine karşın bu yolla kontaminasyon nadirdir. Aksine, bu yolla kontaminasyon daha sık olarak kateterden kaynaklanır.
Mikrobiyoloji: Diğer kateter infeksiyonları gibidir. Özellikle KNS’ler ve S.aureus gibi gram pozitif koklar etiyolojiden en sık sorumlu olan mikroorganizmalardır. TPN tedavisi gören hastalarda; fungal ajanlara, özellikle de Candida türlerine bağlı olarak gelişen KBKDİ’lere anlamlı şekilde daha sık rastlanır.
Risk faktörleri: Total parenteral nutrüsyon tedavisi sırasında kateter bölgesi kolonizasyonu ve infeksiyon gelişiminde; uygulama yöntemi ve yeri, kateteri uygalayan kişinin deneyimi, kateterin TPN dışında başka amaçlarla kullanılması ve infüzyon sistemlerinin bakımı için hazırlanmış protokollere uyulmaması, üç lümenli kateterlerin kullanılması gibi çeşitli risk faktörlerin katkısı olduğu gösterilmiştir.
Korunma önlemleri: Diğer KBİ’lerin önlemesine yönelik önlemeler TPN tedavisi gören hastalar için de geçerlidir.
EK:İNTRAVASKÜLER KATETERLERİN DEĞİŞTİRLMESİ, KATETER BÖLGESİ PANSUMANI, UYGULAMA SETLERİ VE PARENTERAL MAYİLER KONUSUNDA ÖNERİLERİN ÖZETİ
Kateterin cinsiDeğiştirilme/YenilenmeKateter bölgesi
Materyalinin değiştirilmesiİnfüzyon setleririnin değiştirilmesi Parenteral sıvıların takılı kalma süresi
Periferik venöz kateterler
Orta hat kateterleriErişkinlerde; kateter ve yeri her 48-72 saatte bir değistirilmelidir. Acil durumlarda takılan kateter çıkarılmalı ve 24 saat içinde başka bir bölgeye yeni bir kateter takılmalıdır.
Erişkinlerde; heparin valfleri 96 saatte bir yenilenmelidir.
Kateterin değiştirilme sıklığı konusunda öneri yoktur. Kateter çıkarılırken, yeni kateter takılırken ya da kirlendiği veya ıslandığı durumlarda değiştirilmelidir. Terleyen hastalarda pansuman materyali daha sık aralıklarla değiştirilmelidir.
Kateter bölgesi pansuman materyalinin değiştirilme sıklığı konusunda öneri yoktur. Klinik endikasyon olmadıkca piggyback tüpü ve valfler dahil olmak üzere infüzyon setleri 72 saatten az aralıklarla değiştirilmemelidir. Kan, kan ürünleri veya lipid emülsiyon infüzyonu uygulanıyora, infüzyonun başlamasını takip eden 24 saat içinde setler değiştirilmelidir.
Kan, kan ürünleri veya lipid emülsiyon infüzyonu uygulanıyora, infüzyonun başlamasını takip eden 24 saat içinde setler değiştirilmelidir.Lipid içermeyen parenteral beslenme sıvılarıda dahil olmak üzere İV sıvıların takılı kalma süresi konusunda öneri yoktur. Lipid içeren parenteral beslenme sıvılarının (örn.3/1 solüsyonları) infüzyonu, sıvının hastaya takılmasını takiben 24 saat içinde tamamlanmalıdır.
Lipid içermeyen parenteral beslenme sıvılarıda dahil olmak üzere İV sıvıların takılı kalma süresi konusunda öneri yoktur. Lipid içeren parenteral beslenme sıvılarının (örn.3/1 solüsyonları) infüzyonu, sıvının hastaya takılmasını takiben 24 saat içinde tamamlanmalıdır.
Kateterin cinsiDeğiştirilme/YenilenmeKateter bölgesi
Materyalinin değiştirilmesiİnfüzyon setleririnin değiştirilmesi Parenteral sıvıların takılı kalma süresi
Periferik yolla yerleştirilmiş santal venöz kateterler
Santral arteriyel kateterler (pulmoner arter kateterleri)Kateter değiştirme sıklığı konusunda öneri yoktur.
Kateterin azami 5 günde bir değiştirilmesi önerilmektedir. Kateter bölgesi materyalinin rutin olarak değiştirilme sıklığına ilişkin öneri yoktur.
Kateter bölgesi pansuman materyalinin rutin olarak değiştirilme sıklığına ilişkin öneri yoktur. Kan, kan ürünleri veya lipid emülsiyon infüzyonu uygulanıyora, infüzyonun başlamasını takip eden 24 saat içinde setler değiştirilmelidir.Lipid içermeyen parenteral beslenme sıvılarıda dahil olmak üzere İV sıvıların takılı kalma süresi konusunda öneri yoktur. Lipid içeren parenteral beslenme sıvılarının (örn.3/1 solüsyonları) infüzyonu, sıvının hastaya takılmasını takiben 24 saat içinde tamamlanmalıdır.
Santral hemodiyaliz kateterleri
Umblikal kateterlerKateter değiştirme sıklığı konusunda öneri yoktur.
Kateter değiştirme sıklığı konusunda öneri yoktur.Kateter bölgesi pansuman materyalinin rutin olarak değiştirilme sıklığına ilişkin öneri yoktur.
Uygulanabilirliği yoktur.Hemodiyaliz kateterleri yalnızca hemodiyaliz için kullanılmalıdır. Hemodiyaliz kateterlerinin diğer amaçlar (örn. sıvı, kan ürünleri ya da parenteral nutrisyon) için kullanılması sadece vasküler girişim için başka seçeneğin bulunmadığı durumlarla kısıtlanmalıdır.
Kan, kan ürünleri veya lipid emülsiyon infüzyonu uygulanıyora, infüzyonun başlamasını takip eden 24 saat içinde setler değiştirilmelidir.Hemodiyaliz kateterlerinin diğer amaçlar (örn. sıvı, kan ürünleri ya da parenteral nutrisyon) için kullanılması sadece vasküler girişim için başka seçeneğin bulunmadığı durumlarla kısıtlanmalıdır.
Lipid içermeyen parenteral beslenme sıvılarıda dahil olmak üzere İV sıvıların takılı kalma süresi konusunda öneri yoktur. Lipid içeren parenteral beslenme sıvılarının infüzyonu, sıvının hastaya takılmasını takiben 24 saat içinde tamamlanmalıdır.
(*) Tünelli, tünelssiz kateterlerle total olarak implante edilen kateterler.
KAYNAKLAR
1. Widmer AF. Intravenous-related infections. In:Wenzel LP (eds).Prevention and control of nosocomial infections. USA:Williams & Wilkins; 1997:771-805.
2. Smith RL, Meixler SM, Simberkoff MS. Excess mortality in critically ill patients with nosocomial bloodstream infections. Chest 1991;100:164-7.
3. Arnow PM, Quimosing EM, Brech M. Consequences of intravascular catheter sepsis. Clin Infect Dis 1993;16:778-84.
4. Jarvis WR, Edwards JR, Culver DH, et al. Nosocomial infection rates in adult and pediyatric intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med 1991;91(suppl 3B):185S-191S.
5. Gantz NM, Presswood GM, Goldbert R, Doern G. Effects of dressing type and change interval on intravenous therapy complication rates. Diagn Microbiol Infect Dis 1984;2:325-32.
6. Hoffmann KK, Western SA, Kaiser DL, Wenzel RP, Groschel DH. Bacterial colonization and phlebitis-associated risk with transparent polyurethane film for peripheral intravenous site dressings. Am J Infect Control 1988;16:101-6.
7. Pearson ML. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guidline for prevention of intravascular device-related infections. Control Hosp Epidemiol 1996;17:438-473.
Mermel LA, Parenteau S, Tow SM. The risk of midline catheterization in hospitalized patients. A prospective study. Ann Intern Med 1995;123:841-4.