Woody

KARDİYAK CERRAHİDE ANESTEZİ

Cerrahi uygulanacak hastalarda anestezistin sorumluluğu, preoperatif vizitle başlar, anestezik ilaç ve prosedürlerin sonlanmasına (anesteziye bağlı komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi, monitorizasyon, intraoperatif destek tedavi uygulanması) kadar devam eder.
İlk iv ajan olan opiumun ilk medikal kullanımı, 5000 yıl önce sümerler tarafından tanımlanmış ve eski Çin, Hint, Mısır ve Yunanlılar tarafından kullanıldığı bildirilmiştir.
1900 de Schneiderlein morfini bölünmüş dozlarda im uygulayarak anestezik teknik oluşturmuştur.Bu teknik ise yüksek doz opioid tekniğinin ilk şeklidir. Fakat solunum desteği gerektirmesi ve birkaç ölüm olması ile bırakılmıştır. 1940 ta kürarın bulunması ile yeniden önemli rol oynamaya başlamıştır.Kürar kas geşekliği sağlar, barbitürat bilinç kaybı yapar fakat analjezi oluşturmazlar. En önemli gelişme ise nitröz oksid anestezisine meperidin ilave edilmesidir. Meperidin 1939 da Eislein ve Schaumann tarafından geliştilen ilk sentetik opioidtir.
Özellikle CPB uygulanan açık kalp cerrahisi olgularında; hipotermi, hemodilüsyon , bölgesel kan akımının değişmesi, pulmoner kan akımının azalması, verilen ilaçların CPB aparatına sekestrasyonu ve akciğerlerde tutulumu gibi pekçok nedenle, ilaçların farmakokinetiğini ve farmakodinamiğini değerlendirmek ya da buna göre ilaç dozunu ayarlamak mümkün değildir. Ayrıca bu hastalarda mevcut sol ventrikül fonksiyon bozukluğu ve preoperatif aldığı ilaçlarda, uygulanan anestezik ilaçların strese yanıtını etkilemektedir.
Kardiyak cerrahi uygulanacak hastalarda preoperatif değerlendirmede, hastanın aldığı ilaçların (beta bloker, kalsiyum kanal bloker vs), sol ventrikül fonksiyonunun , risk faktörlerinin, ilave hastalıklar ve organ fonksiyonlarının iyi bilinmesi gereklidir. Çünkü bunların hepsi, seçilecek anestezik ilaçların farmakolojisini ve dozunu, uyarılara yanıtını etkilemektedir. Anestezik ajan seçiminde ve uygulanmasında bunlar gözönüne alınmalıdır.
Premedikasyon:
Kardiyak cerrahi uygulanacak hastalarda anksiyeteyi azaltmak, analjezi ve amnezi sağlamak için değişik ilaç ve ilaç kombinasyonları uygulanabilir.Ayrıca seçilen ilaç preoperatif anjinal episodları da önlemelidir.
Ventrikül fonksiyonu iyi olan hastalarda indüsiyondan 15 dk önce 0.1-0.5 mg/kg IM morfin, 0,005 mg/kg skopolamin, 0.1-0.5 mg /kg oral diazepam veya 0.04 mg/kg lorazepam po kullanılabilinir. Alternatif olarak morfin 0.1-0.15 mg IM ve 0.03-0.05 mg/kg IM midazolam verilebilir.Yaşlı ventrikül fonksiyonu bozuk hastalarda ise dozlar azaltılmalıdır.
Tüm kalp ilaçlarına operasyona kadar devam edilmelidir. Preoperatif alınan Beta blokerler; strese bağlı hemodinamik yanıtı baskılar, intraoperatif iskemik olayları azaltır, CPB sonrası miyokardial performansı bozmaz. Ani kesilmesi ise taşiaritmiye neden olur. Kalsiyum kanal blokeri (diltiazem,nifedipin) alanlarda fenilefrine yanıt azalmıştır, intraoperatif hipotansiyon tedavisi daha zordur, daha yüksek dozlar gerekir
Preloada bağımlı lezyonlarda ise (kritik aort stenozu veya mitral stenoz) morfin dozu azaltılmalıdır.
İndüksiyon ve idame:
İndüksiyon ve entübasyon, kardiyak hastalarda oluşturduğu stress yanıt nedeni ile en riskli dönemlerdendir. Bu dönemde oluşabilecek hipo-hipertansiyon, bredi-taşıkardi miyokardial iskemi insidansını artırır.
Anestezist özellikle koroner arter hastalarında primer olarak kalp hızı kontrolundan sorumludur. İndüksiyon sırasında kalp hızının 10-20 atım /dk dan fazla artmamasına dikkat edilmelidir.
Anestezik ilaç seçiminde iki noktaya dikkat edilmelidir.Birincisi sol ventrikül fonksiyonu (LVF), ikincisi ise erken ekstübasyon uygulanıp uygulanmayacağıdır. LVF iyi ise stimulusa sempatik yanıt iyidir ve normal dozda anestezik kullanılır.LVF u kötü ise normal doz ile yanıt oluşturulamaz.
Kardiyak cerrahide anestezi indüksiyonunda hipnotikler, benzodiazepinler, opioidler ve volatil ajanlar değişik kombinasyonlar şeklinde uygulanabilir. İndüksiyon ajanlarının hepsi hipnotiktir ama, ketamin ve deksmedetomidin dışındaki hiçbiri analjezik değildir.Sonuç olarak, indüksiyon bu ajanlarla sağlanabilse bile, trakeal intubasyon ve cerrahi gibi takibeden basamaklar diğer anestetik ilaçların uygulanmasını gerektirir. Bu ajanların iskemi ya da postoperatif MI açısından üstünlüğü gösterilememiştir.
Hipnotikler
Tiyopental
Çok uzun süreden beri kullanılan bir ajandır. Erken hemodinamik araştırmalar göstermiştir ki tiyopental (100-400 mg) belirgin olarak kardiyak output (% 24) ve sistemik kan basıncını (% 10) (tahminen artmış venöz kapasitansa bağlı olarak), venöz dönüşü azaltarak düşürür. Normal insanlarda ve iskemik kalp hastalarında trakeal intubasyon belirgin hipertansiyon ve taşikardiyle birlikte görülür. İntubasyona kalp hızı cevabı 0.01 mg/kg fentanil uygulamasıyla bastırılabilir.
Kardiyovasküler etkileri:
Kardiyak outputun azalma mekanizmaları:1-Direkt negatif inotropik etki 2-Artmış venöz kapasitanstan kaynaklanan azalmış ventriküler doluş 3-SSS’den,geçici olarak,azalmış sempatik çıkış.Tiyopental uygulamasıyla görülen kalp hızındaki artış (% 10-36) muhtemelen kalbin baroreseptör aracılı sempatik refleks stimülasyonundan kaynaklanır.Tiyopental, hücrelere azalmış kalsiyum girişi ve bunun sonucunda sarkolemma alanlarında tükenmiş kalsiyum miktarından kaynaklandığı görülen doza-bağlı negatif inotropik etkiler üretir. Sağlıklı hastalar ve kompanze edilmiş kalp hastaları arasında tiyopentalin kardiyovasküler etkileri arasında küçük bir fark vardır.Ancak, valvüler ya da konjenital kalp hastalıklı bir grup hastaya 4mg/kg tiyopental verilmiş ve diğer hastalara göre daha fazla (% 18) ortalama kan basıncı düşüşü olmuştur, fakat bunun sebebi açık değildir. Kororner arter hastalıklı, tiyopentalle (1-4 mg/kg) anestezi verilmiş hastalarda ölçülen kalp hızı artışı (% 11-36) zorunlu artmış miyokard oksijen tüketimi ile birlikte olduğundan potansiyel olarak daha zarar vericidir. Normal koroner arterli kişiler artmış MVO2’yi karşılamak için yeterli koroner kan akımını sağlamakta hiç zorluk çekmemektedirler ve iskemik kalp hastaları bile tiyopental indüksiyonu ile normal laktat metabolizmalarını sağlayabilirler.
Büyük dozlarda hızlı olarak verildiğinde tiyopentalin iyi bilinen kardiyovasküler potansiyeline rağmen bu ilacın normal hastalarda ve yavaş ya da infüzyonla verilen kalp hastalarında minimal hemodinamik etkileri vardır. Bozuk ventriküler fonksiyonlu hastalarda tiyopentalin etkilerinin iyi dokümente edilmiş araştırmaları olmamasına rağmen bu kategorideki hastaların kardiyovasküler parametrelerinde belirgin düşüşler tahmin edilebilir. Hipovolemik hastalarda tiyopental verildiğinde kardiyak outputta (% 69) ve kan basıncında da belirgin bir düşüş olur ki bu da kompansasyon mekanizmaları yetersiz olan hastalarda tiyopental indüksiyonu ile ciddi hemodinamik depresyonun ortaya çıkabileceğini gösterir. Tiyopental indüksiyon için kullanıldığında ASA III ve IV hastalarda diazepama göre kan basıncı ve kalp hızında daha fazla düşüşe sebep olur.
Tiyopental, normal hastlarda ve kompanze edilmiş kalp hastalarında anestezi indüksiyonunda güvenle kullanılabilir. Sağ veya sol ventriküler bozukluklarda, kardiyak tamponadda ya da hipovolemide, negatif inotropik etkilerinden, artmış venöz kapasitanstan ve kardiyak outputtaki doza-bağımlı düşüşten dolayı dikkatli kullanılmalıdır.Taşikardi gelişmesi, tiyopentalle anestezi verilen iskemik kalp hastalarında potansiyel bir problemdir.Yatan hasta prosedürlerinde anestezi indüksiyonunda tercih edilen ilaç olarak tiyopentalin yerini hiç bir intravenöz ilaç alamaz.
Valvüler kalp operasyonlarına giren hastalarda, kardiyopulmoner by-pass sırasında tiyopental infüzyonunun muhtemel bir kullanımı da serebral korumadır. CPB sırasında tiyopentalin serebral koruyucu etkisi Zaidan ve arkadaşları tarafından araştırılmış ve tiyopentalle CABG operasyonuna giren hipotermik CPB uygulanan hastaların sonuçlarında bir fark olmadığı gösterilmiştir. CPB sırasında bir barbiturat uygulanması, ek inotropik destek gerektiren bir miyokard depresyonuyla sonuçlanabilse de Ito ve ark. bir çalışmasında periferik dolaşımın sağlanması, ki bu da daha yaygın ısınmayı sağlar, azalmış baz açığı ve azalmış postoperatif pressör desteği için tiyopental infüzyonunun yararlı etkilerini önermektedir. Yeni ajanlar çıktıktan sonra kardiyopulmoner bypass (KPB) sırasında serebral korunma açısından kullanımı popülaritesini yitirmişitr
Tuman 1094 hastada ( 47 si CABG) tiyopental-halotan anestezisi ile yüksek doz fentanilnil anestezisini karşılaştırmıştır. Düşük CO durumu, postoperatif MI, ICU da kalış süresi açısından iki grup arasında fark olmadığını belirtmiştir.
Etomidat:
1965 yılında Godefroi tarafından sentezlenmiştir. Hayvan deneylerinde güvenlik sınırının tiopentalden 4 kat daha geniş olduğu gösterilmiştir. 0.3 mg/kg lık önerilen indüksiyon dozu derin hipnotik etkilere sahiptir.
Kardiyovasküler etkileri:
Diğer anestezik ilaçlarla karşılaştırıldığı çalışmalarda Etomidat genellikle hemodinamik parametreleri en az değiştiren ilaç olarak tarif edilmiştir. Nonkardiyak hastalar ve kardiyak hastalığı bulunan kişilerde etomidat uygulaması sonrası belirgin hemodinamik stabilite gözlenmiştir.Normal veya kompanze iskemik kalp hastalığı bulunan kişilerde KH, PAP, PCWP, LVEDP, RAP, CI, SVR, PVR, dP/dt ve STI 0.15-0.30 mg/kg dozlar sonrası belirgin olarak değişmemiştir.Diğer anestezikler ile karşılaştırıldığında etomidate myokardial oksijen ihtiyacı ve temini arasındaki dengeyi en az bozan ilaçtır.Sistemik kan basıncı çoğu kez değişmemekle beraber valvüler kalp hastalığı bulunanlarda bazen %10-19 oranında azalabilmektedir.Ammon ve arkadaşları MAP ve LVSWI’da hafif bir doz bağımlı azalma tespit etmişlerdir 0.3, 0.45 ve 0.6 mg/kg ortalama kan basıncı ve LVSWI’da daha fazla düşüşe neden olurken KH, PAP, PCWP, CVP, CI, SV veya SVR’ye etkili olmamışlardır.Bu yüzden hemodinami üzerine küçük bir doz bağımlı etkisi olsa da dikkat çekici olan dozdaki iki katlık artışa rağmen hemodinamik stabilite söz konusudur.Doz bağımlı değişiklikler köpeklerde gösterilmiş ve üç muhtemel sebebi olduğu düşünülmüştür.1)Azalmış CNS sempatik stimülasyonu 2)Rejiyonel O2 tüketimindeki azalmaya sekonder oto regülasyon 3)Azalmış venöz dönüşe sekonder azalmış SV.
Etomidatın doz bağımlı direkt negatif inotropik etkisi köpeklerde gösterilmiştir fakat eşit anestezik dozlarda bu etki tiyopentalin yarısı kadar belirgindir. İnvivo olarak anestezik ajanların miyokardiyal kontraktilite üzerine etkilerine karar vermek KH, preload ve after load daki konkamitan değişiklikler nedeniyle zordur. Buna karşın tüm myokardta ne olduğunu tam olarak tespit etmese de invivo olarak etkiler tam olarak hesaplanabilir. Riou ve arkadaşları sol ventrikül papiller kası ve elektromağnetik bir sistem kullanarak etomidatın intrensek miyokardiyal kontraktilite üzerine etkilerini araştırmışlardır. Etomidatın artmış maksimum kısalma hızı ile belirlenebilen hafif pozitif inotropik etkisini göstermişlerdir.Fakat bazı klinik durumlarda etomidatın içinde bulunduğu solvent propilen glikol SR disfonksiyonuna bu da hafif bir (-) inotropik etkiye neden olabilmektedir.
Perkütan koroner anjioplasti olmak için anesteziye edilmiş akut MI’lı hastalarda genel anestezi indüksiyonunda kullanılan etomidatın (0,3mg/kg IV) KH, MAP ve RPP yi değiştirmediği bilinmektedir. Bu da bu ajanın belirgin hemodinamik stabilitesini gösterir. Fakat valvüler kalp hastalığının varlığı etomidata karşı gelişen hemodinamik cevapları etkilemektedir.Bir çok hastada kan basıncı idame olsa da hem aortik hem de mitral kapak hastalığı olanlarda SKB ve DKB’larında %17 ve 19 PAP ve PCWP’de %11 ve 17 gibi belirgin düşüşler ortaya çıkmıştır. Valvuler kalp hastalığı olan ve 0.3 mg/kg etomidat alan hastalarda yapılan iki çalışmadan birinde CI hiç değişmemiş, birinde ise %13 azalmıştır. Etomidata cevap açısından aortik kalp hastalığı olanlar ile mitral kalp hastalığı olanlar arasında ise bir fark bulunamamıştır.
Sistematik olarak her ilaçla çalışılmamış olmasına rağmen, etomidatın kardiovasküler etkileri diğer anestezik ilaçların simultane uygulanması ile değişmemiştir. Oksijen içinde %66 N2O uygulaması ve bazal nöroleptanestezi varlığı, etomidat indüksiyonundan sonraki değişiklikleri etkilememektedir. Etomidat (0.3 mg/kg) nörolept ilaçlarla anestezi verilmiş hastalarda dP/dt yi %18 oranında azaltmıştır. Fentanil ve alfentanille anesteziye edilen hastalarda da CI %4 ve %17, KH %17 ve %20, SVR %14, MAP %20, MAP %4 ve %17 azalmıştır. Hem koroner arter hastalarında hem de valvuler kalp hastalarında etomidat ile narkotiklerin birlikteliğinin güvenlik sınırı göreceli olarak dardır. Etomidat (0.3 mg/kg) %66 N2O/O2 içindeki %0.3 halotan ile anestezi verilen normal hastalara verildiğinde sistemik kan basıncı %14, SVR %17 ve dP/dt %9 oranında düşmüştür. Wauquier ve arkadaşları hipovolemik şok modeli oluşturdukları köpeklerde etomidat ve tiopentalin etkilerini karşılaştırmışlardır. Köpekler MAP 40-45 mmHg olana dek kanatılmışlar ve 1mg/kg etomidat veya 10 mg/kg tiopental uygulanmıştır. Tiyopental grubunda belirgin fazla hemodinamik depresyon tesbit etmişlerdir. İnsanlarda durumun böyle olup olmadığı bilinmemekle birlikte, klinik deliller hipovolemik hastalarda etomidatın yararlı olabileceğini göstermektedir.
Etomidatın avantajlarının dezavantajlarının önüne geçtiği belli durumlar söz konusudur. Acil kullanımları arasında hızlı indüksiyonun şart olduğu durumlar sayılabilir. Hipovolemi, kardiyak tamponat, düşük kardiyak out-putla gelen hastalarda etomidat diğer ajanlardan daha iyidir. Bunun tek istisnası olarak ketamin gösterilebilir. Hipnotik etkisinin belirgin olması ilave analjezik ve/veya hipnotik ilaçların uygulanması gerektiği anlamına gelir. Elektif cerrahi ameliyatlara giden hastalarda etomidatın diğer indüksiyon ajanlarına gerçek bir avantajı söz konusu değildir.
Djaini GH ve ark. CABG uygulanan 22 olguda vital kapasite inhalasyon indüksiyonu ve etomidatı karşılaştırmıştır. Sevofluran % 8 konsantrasyonda , etomidat ise 0.2-0.3 mg/kg verilmiş Her iki grubada fentanil 8 mcg/kg ve vekuronyum 0.1 mg/kg dozda verilmiş. MAP ve CO taki azalmanın iki gruptada benzer olduğunu, indüksiyon sürelerinde fark olmadığını belirtmişler ve sevofluranın iyi bir ajan olduğunu vurgulamışlardır.
Cheong KF, Choz JM yaptıkları çalışmalarında S grubuna; sevofluran %4 + N2O % 67 konsantrasyonda, Grup E’ye ise etomidat 0.2 mg/kg dozda vermişlerdir. Her iki gruba da fentanil 10 mcg/kg ve pavulon vermişlerdir. İndüksiyon süresi, kirpik refleksi kaybı (E de 45 sn, S de 97 sn) Etomidat grubunda daha kısa bulunmuştur. İki grupta da havayolu komplikasyonu olmamıştır. S grubunda ortalama arter basıncı daha fazla (S %28, E % 14) düşmüştür. KH da değişiklik olmamıştır. Kardiyak indekste (CI) %2 oranında düşme görülmüştür. Sevofluran indüksiyonunun CI te minimal değişiklik yaptığı, havayolu komplikasyonunun olmadığı belirtilmiştir.
Ketamin
Hızlı hipnoz ve derin analjezi oluşturmasına rağmen respiratuar ve kardiovasküler fonksiyonları diğer indüksiyon ajanları kadar deprese etmez.
Hemodinamik etkileri non kardiyak hastalarda,kritik hastalarda, geriatrik hastalarda ve çeşitli kalp hastalarında incelenmiştir.Eşsiz bir özelliği kardiovasküler sistemin stimülasyonudur. En belirgin hemodinamik değişiklikler KH,CI,SVR,PAP ve SKB daki belirgin artıştır.
Bu sirkülatuar değişiklikler MVO2'de bir artışa ve buda koroner kan akımında artışa neden olur. MVO2'deki global artışa rağmen artmış işin primer olarak sağ ventrikülden kaynaklandığına ait deliller vardır. Çünkü PVR'deki artış SVR'deki artıştan belirgin olarak fazladır. Ketamin ile görülen hemodinamik değişiklikler doz bağımlı değildir. 0.5 ve 1.5 mg/kg IV dozlar arasında belirgin fark yoktur. İlginç olan ikinci bir ketamin dozunun ilkinin zıttı hemodinamik etkiler yapmasıdır. Valvuler kalp hastasında 2mg/kg ketaminle indüksiyon sonrası ortaya çıkan kardiyovaskuler stimülasyon, ikinci doz uygulamasından sonra görülmemekte hatta kan basıncı, PCWP ve CI azalmaktadır.
Ketamin normal hastalarda ve iskemik kalp hastalarında benzer etkiler yapar. Deşiklikler kalitatif olarak konjenital kalp hastalarında ve valvuler kalp hastalıklarında da benzerdir. Çocuklardaki değişikliklerle yetişkinlerdekiler de benzerdir. Belirgin olan KH ve PAP taki artıştır. Ketamin indüksiyonu sonrası şant yönü veya fraksiyonu veya sistemik oksijenizasyonda değişiklik olmaz. Yüksek PAP'lı (mitral kapak hastalığındaki gibi) hastalarda PVR de oluşturduğu artış SVR de oluşturduğundan fazladır. Mitral kapak hastalığı ve atrial fibrilasyonu olan hastalarda ketamin ve pankuronyum uygulaması sonrası görülen belirgin taşikardi anestezi indüksiyonunu da komplike edebilir.
Ketaminin dolaşım sistemindeki stimulatör etkisinin mekanizması net olarak açıklanamamıştır. Myokardium üzerindeki direkt etkileri çelişkilidir. Riou ve arkadaşları ketaminin miyokard üzerinde dual ve zıt etkileri olduğunu göstermişlerdir; 1- muhtemelen artmış Ca++ influxuna bağlı + inotropik etki. 2- sarkoplazmik retikulum fonksiyonunda azalma. Bu azalma sadece supraterapotik dozlarda veya kardiyomyopati durumlarında sözkonusudur ve ancak bu durumlarda + inotropik etkiye üstünlük sağlar. İzole tavşan ve köpek kalplerinde ve intakt köpeklerde myokardial depresyon gösterilmiştir. Kardiyovasküler stimülasyonun net bölgesi bilinmemekle birlikte, İvankovich ve arkadaşları direkt olarak CNS'ye ketamin enjeksiyonu ile anında hemodinamik stimulasyona neden olduğunu göstermişlerdir. Ketamin ayrıca norepinefrinin sempatronöral salınımına da yol açar. Bu etkisi barbütüratlar, benzodiazepinler ve droperidol ile bloke edilebilir. Hayvan çalışmaları ketaminin primer hemodinamik etkisinin periferikten çok santral olduğunu desteklemektedir.
KVS’nin ketamin tarafından stimulasyonu her zaman istenmez ve ketamin tarafından indüklenen taşikardi ve sistemik hipertansiyonu bloke etmek için çeşitli farmakolojik metodlar kullanılmaktadır. Nishimura ve arkadaşları ketaminin KVS üzerine olan etkilerini azaltmak için adrenerjik blokaj ajanlarını kullanmışlar ve propranolol (a-blokör) ve fenoksibenzamin (beta-bloker) kombinasyonunun kalp hızı ve kan basıncındaki artışı azaltmakta tek tek kullanımlarından ve trimethafan dan daha etkili olduğunu bulmuşlardır. Verapamil de taşikardiyi başarılı şekilde düşürmüştür. Droperidol ketamine karşı gelişen hipertansif cevabı alfa-adrenerjik blokaj ve katekolamin salınımının santral depresyonu yolu ile azaltır.
Ketamin tarafından indüklenen hipertansiyon ve taşikardiye karşı en sıklıkla ve başarı ile kullanılan yöntem ketamin öncesi benzodiazepin uygulamasıdır. Diazepam, flunitrazepam ve midazolam ketaminin hemodinamik etkilerini başarılı şekilde azaltmaktadır. Ketamin- midazolam kombinasyonu bu anlamda daha çekicidir çünkü göreceli olarak benzer farmakokinetik profilleri vardır. Midazolamın bolus IV enjeksiyonu yerine infüzyonu da kullanılabilmektedir. Hatano ve arkadaşları 200 kardiyak cerrahi hastasında (0.3-0.5 mg/kg) diazepamı takiben 0.7 mg/kg/sa ketamin uyguladıklarında indüksiyon, entübasyon ve insizyon esnasında stabil bir hemodinamik bir gidiş tesbit etmişlerdir. Gerçekte hemodinamik stabilite açısından diazepam ve ketamin kombinasyonu yüksek doz fentanil tekniği ile yarışmaktadır. Hiçbir hastanın halüsinasyonları olmamış, %2 hasta hayal görmüş, %1 hastada da operasyon odasındaki olayların recall’ı gelişmiştir. Levanen ve arkadaşları ketamine-based anestezi öncesi 2.5 mg/kg intramusküler deksmedetomidin ile premedikasyonun, ketaminin hemodinamik etkilerinin blokajı açısından midozolam kadar etkin olduğunu, CNS yan etkilerini azaltmada ise daha etkin olduğunu göstermişlerdir.
Ketaminin diğer anestezik ilaçlarla etkileşimini araştıran çalışmalar mevcuttur. Genel olarak, benzodiazepinler gibi, diğer ilaçlar ketaminle indüksiyon esnasında görülen hemodinamik değişiklikleri önlerler. Halotan anestezisi verilmiş nonkardiyak hastalara 2mg/kg ketamin verilmesi kan basıncında %10-28 düşüşe neden olmuş, fakat KH’yi değiştirmemiştir. Halotan ya da enfluran anestezisi verilmiş hastalara ketamin uygulandığında CI, SI ve kan basıncı düşmüştür. Bu ketaminin oluşturduğu hemodinamik depresyonun halotan ve enfluran varlığında daha da derinleştiğini göstermektedir. Buna şöyle bir açıklama getirilebilir; inhalasyon ajanları normal olarak ketaminle ortaya çıkan sempatetik aktiviteyi bloke ederler ve ketaminin direkt miyokardiyal depresif etkisi ise karşılanmamış kalır. Panküronyum ile kombine kullanımının, veküronyum ile kombinasyonundan daha fazla taşikardi oluşturması beklenir. Bunun sebebi ketamin ve panküronyumun sempatomimetik etkilerinin birleşmesidir.
Bazı kurumlarda ketamin (2mg/kg IV veya 4-6 mg/kg IM) pediyatrik kardiyak kateterizasyon için anestezik olarak ağır premedikasyon (pentobarbital 5-10 mg/kg, meperidine 1.0 mg/kg veya skopolamine 0.01 mg/kg) ile kombine edilmektedir ve göreceli olarak daha az komplikasyon bildirilmiştir. Bu tekniğin en problemli yönü çocuklarda uzamış ayılma zamanıdır.
Birçok pediatrik kardiyak cerrahi merkezinde ketamin indüksiyon ve idame için kullanılmasına rağmen , ketamini diğer tekniklerle karşılaştıran büyük seriler yoktur. 2 yaş altındaki 104 çocuğu içeren retrospektif bir çalışmada ketamin, N2O/O2 ve pancurorium kombinasyonu (66 hasta) ile halotan, N2O/O2 ve kürar kombinasyonu (38 hasta) karşılaştırılmıştır. Ketamin hastaları hemodinamik olarak daha stabil olmalarına rağmen, mortalite ve morbidite açısından iki grup arasında fark bulunamamıştır. Ketamin ile ilgili diğer bir nokta konjenital kalp hastalarındaki yükselmiş PAP’a olan etkisidir. Santoli ve arkadaşları hiçbir zaman bir şant inversiyonu veya sağdan sola şanttaki bir artış nedeniyle pulmoner kan akımındaki düşme ile ilişkili bir komplikasyona rastlamadıklarını, bu yüzden de ketaminin pulmoner hipertansiyonlu veya bidirectional şantlı, pulmoner arter atrezili veya hipoplazili yada PDA lı hastalarda kullanımının endike olduğunu bildirmişlerdir. Burada akılda çıkarılmamalıdır ki, ketamin konjenital lezyonlu hastalarda pulmoner vaskuler rezistansı arttırabilir ve eğer hava yolu obstrüksiyonu oluşursa soldan-sağa şantın revers’ı ihtimali sözkonusudur.
Konjenital kalp ameliyatı ve acil veya elektif valvüler cerrahiye giden hastalarda ketamin yegane ajan olarak kullanılmıştır. Corssen ve arkadaşları 1974 ‘te CABG cerrahisinde ketaminin güvenilirlik ve etkinliğini göstermişlerdir. Yeni ve randomize bir çalışmada da ketamin ve morfin teknikleri arasında mortalite ve morbidite açısından belirli fark tesbit edilmemiştir. Hemodinamik labilite morfin ile daha çok problem olmuşken, ısrarlı taşikardi ve hipertansiyon ise ketamin ile belirgin olarak fazla görülmüştür. Günümüzde ne ketamin ne de morfin koroner arter hastalığında tek başına önerilmemektedir.
Acil ameliyata ihtiyacı olan, hemodinamik olarak unstabil hastalarda da ketaminin (2mg/kg) etkinlik ve güvenliği gösterilmiştir. Bu hastaların birçoğu travma ya da masif hemoraji nedeniyle hipovolemiktirler. Bu hastaların bir çoğunda ketamin indüksiyonu ile kan basıncının ve kardiyak outputun idamesi sağlanabilmiştir. Waxman ve arkadaşlarının kardiovasküler olarak unstabil olan 12 hastayı içeren raporlarında, ketamin 4 hastada CI’yı %10 düşürmüştür ve bunların 2’si ölmüştür. Bu veriler göstermektedir ki ketaminin bu kritik hastalarda oluşturduğu hemodinamik değişiklikler çok küçüktür. Perikardial sıvı birikimi olan hastalarda, konstrüktif perikardit olsun veya olmasın 2 mg/kg ketamin ile indüksiyon CI’ yı idame ettirir, kan basıncı, SVR ve RAP’ ı arttırır. Bu grup hastalarda KH ketamin ile değişmemektedir, bunun da muhtemel sebebi kardiyak tamponatlı hastalarda zaten kompansatuar bir taşikardinin mevcut olmasıdır. Konstrüktif perikarditli hastalarda ketamin indüksiyon için kullanıldığında hemodinamik değerleri diazepamdan daha iyi korumaktadır.
Ketamin 1980’li yılların başından beri pediyatrik hastaların anestezi indüksiyonunda kullanılmaktadır. Bunda hemodinamik etkilerinin olduğu kadar İM kullanılabilmesinin de katkısı vardır. Kan volumü azalmış veya kardiyak tamponaddaki yetişkinler içinse muhtemelen en etkili ve güvenli ilaçtır. Taşikardi, hipertansiyon ve ayılma deliriumu gibi istenmeyen yan etkileri ise benzodiazepinlerle azaltılabilir.
Propofol
Propofol klinik kullanıma sunulan en yeni (1977) intravenöz anesteziktir. Hipnotik özellikleri olan bir alkikfenoldür.
Propofolün hemodinamik etkileri ASA I-II sağlıklı hastalarda, yaşlı hastalarda, sol ventrikül fonksiyonu iyi olan koroner arter hastalarında ve sol ventrikül fonksiyonu azalmış hastalarda incelenmiştir. Bazı çalışmalarda ise propofolün kardiyovaskuler etkileri, tiyobarbütüratlar ve etomidat gibi sıklıkla kullanılan indüksiyon ajanları ile karşılaştırılmıştır. Açık olan şudur ki, propofol ile (2mg/kg ile indüksiyonda ve 100 mg7kg/dk idame infüzyonu ile) sistolik arteryel basınç %15-40 oaranında düşer. Benzer değişiklikler diastolik arteriel basınç ve MAP ta da görülür.
Propofolün kalp hızı üzerine olan etkileri değişkendir. MAP'taki belirgin düşüşe rağmen bazı çalışmalar KH’de değişiklik olmadığını bildirmişlerdir. KH’de düşüş veya artış bildiren çalışmalar da mevcuttur. Konkomitant olarak nitröz oksid anestezisi ile ilişkili bir sempatik sinir sistemi aktivitesi mevcut ise KH artabilir. MAP taki düşüşe rağmen KH’nin düşüşü ise propofolün KH’nin baroreseptör refleks kontrolünü azaltmadığı, fakat yeniden düzenlediği, sonuçta da kan basıncının düşük seviyeleri için bile KH’nın değişmediği şeklinde açıklanabilir. CPB öncesi uygulanan propofol infüzyonları, eş EEG supresyonu seviyelerinde, nörolept anestezi veya izofluranla karşılaştırıldığında dolaşımdaki epinefrin ve norepinefrin düzeylerini belirgin olarak düşürdüğü bildirilmiştir. Midazolam ile karşılaştırıldığında CPB esnasında propofolün epinefrin, norepinefrin ve kortizol seviyelerini daha çok düşürdüğü tesbit edilmiştir. Çalışmaların çoğu, SVR, CI, SV ve LVSWI da propofol ile belirgin düşüşler tesbit etmişlerdir.
Çelişkili olsa da deliller miyokardial kontraktilitede doz bağımlı bir düşüşe işaret etmektedir. Coetzee ve arkadaşları, segmental boy kısalmasını ölçmek için piezo elektrik kristalleri kullandıkları açık kalpli domuz modellerinde rejyonel miyokardial kontraktiliteyi ölçmüşlerdir ve plasma konsantrasyonları ile kontraktilite azalması arasında belirgin korelasyon tesbit etmişlerdir. Propofolün hayvan modellerinhde myokardiyal bir depresan olduğu açıktır ve bu durum klinikte araştırılmıştır. Lepage ve arkadaşları CABG programına alınan hastalarda propofolün rejyonel ejeksiyon fraksiyonu üzerine etkilerini araştırmak için gated radyonüklid ventrikulografi kullanmışlardır. Propofolün 3000 ile 6000 ng/mL arasındaki plazma konsantrasyonlarında EF da değişiklik tesbit etmemişler ve cardiyak out-puttaki belirgin düşüşün sebebi, preload’taki azalmadır. Martin ve arkadaşları ise end-sistolik basınç volüm ilişkilerini (ESPVR) kurmak için sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu kullandıkları bir çalışmada, ESPVR eğiminde bir düşüş tesbit etmişlerdir ki bu, dobutaminle düzeltilebilen bir sağ ventrikül myokardial kontraktilite azalmasını gösterir. Yine klinik bir çalışmada Mulier ve arkadaşları ESPVR ilişkisi kurmak için özofagial ekokardiografi ve kan basıncını kullanmışlar ve propofolün hem düşük (1.5 mg/kg) hem de yüksek (2.5mg/kg) dozda belirgin kardiyodepresan etkisini göstermişlerdir. Depresan etkiler tiyopentali equipotent dozundakinden daha derindir ve daha uzun sürer.
Propofolün vazodilatasyon yaptığı da açıktır. Bu vazodilatasyonun temel olarak venöz kapasitansı mı yoksa arterleri ve arteriolleri mi içerdiği henüz net değildir. In vitro olarak propofol hem venöz hem de arteryal düz kas hücrelerinde, potasyumla-indüklenen tonusta doz bağımlı belirgin bir düşüşe neden olur. Bu etki venöz düz kaslarda daha belirgindir. Propofol tek başına ya da kombinasyonlarda venodilatasyon, preload azalması ve belirgin myokardial depresyona sekonder arterial basınç ve CI’da belirgin düşüşe neden olur.
CPB esnasında propofolün serebral fizyolojik etkilerini araştıran bir çalışmada Newman ve arkadaşları, propofolün serebral kan akımında ve serebral metabolik hızda belirgin bir düşüşe neden olduğunu göstermişlerdir. Bunu yaparken serebral arteriovenöz oksijen içeriği farkına veya jugular bulb venöz satürasyona bir yan etki oluşturmamaktadırlar. Serebral kan akımında ve serebral metabolik hızdaki düşüş propofolün CPB esnasında serebral emboli riskini düşürme potansiyelini açıklar. Tek akciğer ventilasyonundaki torasik cerrahi hastalarında propofolün hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon üzerindeki etkisi minimaldir.
Dağılım volümünün genişliği ve hızlı metabolizması nedeniyle, propofol hızlı ayılmaya imkan verir. CABG sonrası hasta sedasyonu için kullanılmıştır. Mc Murray propofol infüzyonu ve midazolam infüzyonu ile sedasyonu karşılaştırmış ve infüzyonu kestikten sonraki ortalama ekstubasyon zamanını propofol ile 46 dakika, midazolam ile 125 dakika olarak tesbit etmiştir. WaKH ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise koroner by-pass cerrahisi sonrası sedasyon için propofol ve midazolanm karşılaştırılmış, propofol alan hastalarda az sayıda taşikardi ve hipertansiyon epizoduna rastlanmış fakat daha çok sayıda hipotansiyon epizodu görülmüştür. Myokardial iskemi açısından bir fark görülmemiş ki bu da postoperatif dönemde propofolün güvenle kullanılabileceği ve ventilatörden ayrılmak için erken uyanma avantajından faydalanılabileceğini düşündürür. Multimerkezli bir çalışmada propofol ile düşük doz sufentanil kombinasyonun infüzyonu ile yüksek doz sufentanil ile midazolam CABG de kullanılmış, her iki tekniktede kabuledilebilir hemodinamik kontrol sağlanmış ve gruplar arasında intraoperatif iskemi açısından fark bulunmamıştır. İntraoperatif hipotansiyon, vazopresör veya inotropik medikasyon ihtiyacı ve verilen kristalloid miktarı propofol-sufentanil grubunda belirgin olarak fazlayken, intraoperatif hipertansiyon ve antihipertansif veya vazodilatör tedavi ihtiyacı ise sufentanil-midazolam grubunda belirgin olarak fazla bulunmuştur.
Propofolün hemodinamik profili üzerine yapılan bu tartışmalar göstermektedir ki, bir opioidle kombine edilen propofol sağlıklı hastalarda, koroner arter hastalarında ve sol ventrikül fonksiyonu iyi olan hastalarda indüksiyon ve idame için kabu ledilebilir bir ajandır, fakat ciddi koroner hastalığı bulunanlarda miyokardial oksijen ihtiyacı ve temini arasında bir dengesizliği indükleme potansiyeli sözkonusudur. Mitral ve aort kapak yetmezliği olan hastalarda propofol afterload’u azaltarak kardiyak out-put’u artırabilir. Kardiyak depresan dozlar kullanılmadığında, bu durum ventrikül fonksiyonları kötü olan hastalarda avantaj sağlayabilir.
Mora ve arkadaşları kardiyak cerrahi esnasında anestezi idamesi için propofol, fentanil ve tiyopentali karşılaştırdıkları bir çalışmada propofolü en üstün ajan olarak tesbit etmişlerdir çünkü, diğerleri ile karşılaştırılabilir bir hemodinamik stabilite sağlarken, hızlı derlenme sayesinde postoperatif ventilatör destek ihtiyacını azaltmaktadır. Deliller düşündürür ki kardiyak cerrahide opioidlere ilave olarak kullanıldığında, özellikle erken ekstubasyon kriterlerini karşılayan sol ventrikül disfonksiyonu ve pulmoner hastalığı olmayan yetişkinlerde (yetişkinlerin %70-80’ine karşılık gelir) efektif bir ajandır.
Benzodiazepinler
Diazepam:
Diazepam muhtemelen dünyada en yaygın kullanılan 1,4-benzodiazepindir. 1959’da Leon H. Steinbach tarafından üretilip, ABD’ye 1963’te tanıtılmıştır. Diazepam ve diğer benzodiazepinlerin SSS’deki tahmin edilen mekanizması GABA’nın nöronal iletim üzerindeki inhibitör etkisinin potansiyelize edilmesidir. Tüm benzodiazepinlerin hipnotik, antikonvülzan, kas gevşetici, amnezik ve anksiyolitik nörofarmakolojik özellikleri vardır.
Diazepamın hemodinamik etkileri normal kişilerde, farklı kardiyak hastalıklı kişilerde, büyük ASA 3 ve 4 hasta serilerinde araştırılmıştır. Diazepamla indüksiyonun karakteristik bir özelliği de hemodinamik stabilitedir. Doluş basınçları ve kardiyak indeks değişmez; ancak, KH değişkendir fakat küçük farklar gösterir. Hemodinamik değişiklikler dozdan bağımsız gibi gözükmekle beraber bu konuda bir çalışma yoktur. Ancak, farklı çalışmalarda, örnek olarak KAH’lı hastalara diazepam 0.1mg/kg veya 0.5mg/kg verilince ortalama arteriyel kan basıncında benzer düşüşler (sırayla %7 ve %18) olmuş ve dozdaki 5 katlık farka rağmen KH, CI, sistemik vasküler rezistans (SVR), stroke index (SI), sol ventriküler stroke work index (LVSWI)’de belirgin farklar olmamıştır.Benzer bir çalışmada, valvüler kalp hastalıklı 60 hastaya 20 saniyede verilen 0.21, 0.46 ve 0.66 mg/kg dozlarında, ortalama kan basıncı ve KH’da hemen hemen aynı değişiklikler olmuştur. Enjeksiyon hızı, diazepamın indüksiyon dozunun (0.5 mg/kg) hemodinamik etkisini değiştirmez ve diazepam bolus (5 sn.) veya yavaş infuzyonla 10 dk’dan fazla) uygulandığında hemodinamik etkilerinde bir fark yoktur.
Diazepamın hemodinamik stabilitesi iskemik kalp hastalıklı kişilerde indüksiyon ajanı olarak kullanılmasını uygun kılar; ayrıca ek bilgiler de nitrogliserin benzeri bir etkiyi içerir. Cote ve arkadaşlarının iskemik kalp hastalığını içeren çalışmasında diazepam (0.1mg/kg) sol ventrikül end diastolik basıncında (LVEDP) belirgin bir düşüş üretirken, sistemik perfüzyon basıncındaki düşüşe rağmen koroner kan akımı ve CI’ni korumuştur (nitrogliserine olan benzerlikten dolayı). Nitrogliserinle beraber diazepamın periferik arteriyel ve venöz etkilere sahip olduğu, anestetik etkilerinden bağımsız olarak, görünmektedir. Aynı küçük dozla, araştırmacılar KAH’lı hastaların koroner kan akımlarında %73’lük bir artış rapor etmişlerdir. KH-sistolik kan basıncı sonucunda belirgin düşüşler gösteren bir çok çalışmanın gösterdiği gibi, diazepam uygulamasından sonra total MVO2 belirgin olarak düşer. Bu hemodinamik etkilerin nedenleri tam olarak açık değildir. Diazepam sirkülasyondaki katekolaminlerin kan düzeylerini düşürür fakat vazoaktiviteyi kontrol eden postganglionik alanların aktivasyonu gibi diğer mekanizmalar hemodinamik değişiklikler için sorumlu olabilirler. İskemik kalp hastalarında diazepamın avantajı, iskemik bölgelere kan teminini arttırmaktan ziyade myokardial oksijen tüketimini azaltmaktır.
ASA III ve IV hastaların bir araştırması parsiyel (400 hasta) ve tamamlanmış (800 hasta) olarak göstermiştir ki anestezi indüksiyonunda diazepam tiyopentale göre hemodinamik açıdan üstündür. Nonkardiyak cerrahiye giren hastalarda 2mg/kg tiyopentale göre 0.2mg/kg iv diazepamla kardiyovasküler stabilite (kan basıncı ve kardiyak output düzeyinin sağlanması) daha iyi sağlanmıştır. Tiyopentalle anestezi indüksiyonunda %85 hastada kardiyak output %15’ten fazla düşerken diazepamla anestezi verilen hastaların sadece %0.75’inde %15’ten fazla kardiyak output düşüşü olmuştur. Konstriktif perikarditli hastalarda diazepam (0.3 mg/kg) ketamin(1 mg/kg) kadar iyi tolere edilememiştir; diazepam verilen 10 hastanın 3’ünde hipotansiyon ve kardiyak outputta ciddi düşüşler olmuştur. Tahminen, diazepamla oluşan vazodilatasyon kardiyak doluşu azaltmıştır (bu da 19’dan 13 mmHg’ye düşen sağ atriyel basınçla gösterilmiştir).
Diazepam güvenle diğer anestetik ilaçlarla kombine edilebilse de bir miktar hemodinamik depresyon potansiyeli vardır. İskemik kalp hastalıklı ve valvüler kalp hastalıklı kişilerde diazepam ve morfin kombinasyonunun etkisi rapor edilmiştir. 10 dakikada 0.25-0.35 mg/kg diazepam verilen 3 mg/kg morfinle anestezi verilmiş iskemik kalp hastalarında KH, pulmoner kapiller wedge basıncı (PCWP), PAP, PVR veya SVR değişmezken ortalama arteriyel kan basıncında (MAP) (84’ten 73 mmHg’ye) ve CI’te (2.91’den 2.36 L/dk/m2) hafif düşüşler olmuştur. Fentanil ve diazepam tek başına kullanılmalarına göre birlikte biraz daha fazla depresif etki gösterirler. Mitral valv hastalıklı, fentanille (50 mg/kg’a kadar) anestezi verilmiş hastalara diazepam (10 mg) uygulanması hafif fakat istatistiksel olarak belirgin kardiyak output (%21), ortalama kan basıncı (%10) ve stroke volume(SV) (%17)’dan oluşan hemodinamik depresyona sebep olurken KH değişmemiştir: Tomichek ve arkadaşlarının bir diğer araştırmasında, diazepamın (0.125-0.5 mg/kg) fentanille (50mg/kg) kombinasyonu CABG’de anestezi indüksiyonunda kullanılmıştır. Bu kombinasyon, kardiyovasküler sistemi her iki ajanın yalnız kullanılmalarına göre daha fazla baskılamıştır. Daha önceden diazepam verilen hastalar ortalama kan basıncında ve SVR’de fentanil uygulamasıyla birlikte belirgin düşüşler göstermişlerdir. Bu ilişkinin tam mekanizması belirgin değildir ama diazepam sempatik tonusu baskılıyor gibi gözükmektedir. Bu mekanizma muhtemel gözükmektedir çünkü sempatik ve parasempatik tonustan arındırılmış köpeklerde fentanil ve diazepamın bu hemodinamik etkileşmesi görülmez. Diazepamın alfentanil veya sufentanille kombinasyonu da vazodilatasyon ve hipotansiyona sebep olur. Diazepam ve %50 N2O/O2 indüksiyonu, yalnız diazepamla indüksiyona benzer hemodinamik değişiklikler oluşturur. Tek fark, N2O’nun ortalama arteriyel kan basıncı ve LVSWI’de daha büyük düşüşe neden olması ve bunun tek başına diazepamla değişmeyip N2O ile azalmasıdır
Diazepam kardiyak hastalar kadar, multiorgan yetmezliği olan kişilerde de anestezi indüksiyonunda kullanılabilir. Ayrıca yoğun bakım ünitesinde hastaların sedasyonunda da kullanılır. Diazepamın amnezik etkisi hatırlamayı önlerken, diğer ilaçların kabul edilemeyecek kardiyovaskuler depresyon yaptığı hastalarda %100 O2 kullanımını sağlar. Bazı anesteziyologlar, diazepamı erişkin valvuler ve iskemik kalp hastalarında, konjenital kalp hastalıklarında indüksiyon amacıyla 0.3-.5 mg/kg dozda ve 5-15 saniyeden daha fazla sürede uygularlar. TA’de ve kardiyak out-putta hızla düşüşe yol açtığı için hipovolemi ve kardiyak tamponadı olanlarda kullanımı göreceli kontrendikasyon oluşturur.
Diazepamla indüksiyonun istenmeyen özellikleri enjeksiyon sırasında ağrı, yaşla artan belirgin tromboflebit insidansı, uzun yarı ömrü ve birikici özelliğidir. Belirgin hemodinamik stabilitesi, amnezik özellikleri ve yumuşak indüksiyonu çoğu kalp cerrahisi hastasında anestezi indüksiyonunda tercih edilen bir ajan olmasını sağlamıştır.
Midazolam
Suda çözülen bir benzodiazepindir. Hızlı etkisi, kısa etki süresi ve nispeten plazma klirensinden dolayı benzodiazepinler arasında tercih sebebidir. Midazolamda kısa plazma yarı ömrü, uzun cerrahi prosedürler ve yoğun bakım ünitesi sedasyonlarında yeterli plazma düzeylerinin sağlanabilmesi için infüzyon şeklinde uygulanmalıdır. IV, oral ya da IM uygulanabilir. Genel anestezi için indüksiyon dozu 0.05-0.2 mg/kg dır.
Genel olarak koroner arter hastalıklı, premedike edilmiş hastalarda IV midazolam (0.2 mg/kg) uygulanmasından sonra meydana gelen hemodinamik değişiklikler önemsizdir. Midazolam uygulamasında MAP %20 düşerken KH %15 artar. CI sabittir. Normal ventriküler fonksiyonlu kişilerde doluş basınçları ya değişmemiş ya da düşmüştür, fakat yüksek PCWP’ li hastalarda belirgin olarak düşmüştür. Midazolam analjezik olmadığı için, midazolamla anestezi indüksiyonunu takiben entubasyon belirgin KH ve MAP artışına sebep olur. Dış stimulusa tepkiyi bloke etmek için adjuvan analjezik ilaçlar gerekmektedir. Midazolam ve diazepamın hemodinamik etkilerindeki en büyük farklılık midazolamı takiben MAP düşüşünün ve inotropik etkinin daha belirgin oluşudur.
Anestezi verilmemiş hayvanlarda, dozda 40 kat artış (subanestezik doz olan 0.25 mg/kg’dan başlayarak) hemodinamik parametrelerde küçük azalmalara sebep olur, bu da midazolamın büyük güvenlik sınırını gösterir. Ancak, hipovolemik köpeklerde, normovolemiye göre midazolam daha fazla hipotansiyon üretir.
Midazolamın, kapasitans damarlarını diazepama göre daha fazla etkilediği, en azından diazepama göre midazolamla pompa venöz rezervuar hacmindeki düşüşün daha fazla olduğu (CPB sırasında), düşünülmüştür. Ek olarak, CPB sırasında diazepam SVR’yi midazolamdan daha çok düşürür. Normal hastalarda tiyopental ve midazolamdan sonra hemodinamik değişiklikler genellikle benzerdir; ikisi de KB’nı düşürüp KH’ını arttırır fakat CO midazolamla sabitken tiyopentalle düşer.
Midazolam ve diğer ilaçlar arasındaki etkileşimler nispeten hafif ve tahmin edilebilirdir. Morfine ve skopolaminle premedikasyon, indüksiyon zamanını azaltır. Midazolam (0.2 mg/kg) %50 N2O ile kombinasyonu artmış kardiyovasküler depresyona sebep olmaz. Midazolamla N2O’nun güvenli kombinasyonu, N2O ve narkotik ajanların iyi bilinen aditif depresyon etkisine kontrast oluşturur. Midazolam ve halotan birlikte iyi tolere edilirken, midazolam (0.15 mg/kg) ve ketamin (1.5 mg/kg) kombinasyonu acil cerrahide hızlı indüksiyon için güvenli ve kullanışlı bir kombinasyondur. Bu kombinasyon, daha az kardiyovasküler depresyon, daha fazla amneziye, daha az postoperatif somnolans nedeniyle yalnız başına tiyopentalden daha üstündür. Fentanil almış hastalara midazolam verilince belirgin hipotansiyon oluşur (aynen diazepam ve fentanil kombinasyonunda olduğu gibi). Midazolam, rutin olarak,kardiyak cerrahide, anestezi indüksiyon ve idamesinde fentanille kombine edilir ve ciddi hemodinamik sekel bırakmaz.
Midazolam, diğer benzodiazepinlerden, hızlı başlangıç, kısa etki, suda çözünürlük, ve belirgin tormboflebit yapmaması açısından, keskin sınırlarla ayrılır. Oral ve intramusküler yollardan emilimi iyi olduğu için midazolam mükemmel bir premedikasyondur. Hipovolemik hastalarda kulllanımının geniş olarak değerlendirilmemiş olması nedeniyle ve kan basıncındaki potansiyel düşüşleri engellemek amacıyla dikkatli kullanılmalıdır. Hızlı başlangıcı ve nispeten hemodinamik stabilitesi nedeniyle düşük riskli hastaların acil anestezi indüksiyonu ve sedasyonu için kullanışlı bir ilaçtır. Kardiyak kateterizasyon, kardiyoversiyon ve endoskopi gibi kısa işlemler için idealdir. Daha uzun operasyonlarda kullanılabilmesi için midazolamın etkisinin, takibeden uygulamalar, sürekli infüzyon veya diğer anestetik ilaçlarla kombine edilerek, uzatılması gerekir. Midazolamın analjezik özelliği olmadığı için, intubasyon ve insizyon gibi streslere hemodinamik cevabı baskılamak için analjezik ilaçlarla desteklenmelidir.
İnfuzyonla uygulama metodlarının gelişmesi daha uzun işlemler için midazolamın kullanımını genişletmiştir. CABG’e giren hastalara sürekli infüzyonla midazolam ve fentanil verildiği zaman (destekleyici bir volatil ajan olmadan), intraoperatif hatırlama olmaksızın mükemmel bir hemodinamik stabilite elde edilmiştir. Fentanil ve midazolam bilgisayarlı bir infüzyon sistemiyle uygulandığında her iki ilaca da manuel infuzyon sistemlerine göre, daha az ihtiyaç olmuş (0.2 mg/kg midazolam,30.3 mg/kg fentanil) ve aynı hemodinamik stabiliteye ulaşılmıştır. Kardiyak cerrahi için kolay kullanılması, hemodinamik stabilitesi, güvenilir amnezisi ve narkotik ihtiyacını azaltması nedeniyle bir opioidle kombine olarak sürekli infüzyonla midazolam uygulanması, optimal dengeli bir anestezi sağlar. Benzodiazepinler kardiyak anestezi sırasında çok düşük bir bilinç (%1) durumu sağlar ve sürekli midazolam infüzyonu tüm hastalarda amneziyi tamamlar.
Flumazenil, anestezi veya sedasyon için verilen benzodiazepinlerin etkisini çevirmek için kullanılır. Bu benzodiazepin antagonistinin midazolamı total intravenöz anestezik olarak kullanıldığında etkili olarak geri çevirdiği bulunmuştur. Nispeten kısa (54 dk) eliminasyon yarı ömrü vardır (41-79 dk aralığında) fakat, midazolamla birlikte güvenle kullanılır. Flumazenil, yüksek doz benzodiazepin alan hastalarda veya bir agonist benzodiazepinin aşırı dozunda nöbet geçirilmesine neden olabilir.
Opioidler:
Morfin:
Uzun süre tek anestezik ajan olarak kullanılmış, fakat yan etkileri nedeni ile popülaritesini kaybetmiştir. Venodilatasyon sonucu intraoperatif mayi gereksinimini artırmış ve uzun süreli mekanik ventilasyon desteği gerektirmiştir.
Premedikasyonda 0.1-0.2 mg/kg, CPB sonrası 0.25-0.5 mg/kg, tek anestezik olarak 1-3 mg/kg dozda uygulanabilir.
Avantajları; derin analjezi, minimal miyokard depresyonu, hipotansiyon yapması ve kalbin katekolaminlere duyarlılığını etkilememesidir.
Dezavantajları; histamin salınımı, taşıkardi ve hipertansiyon, uyanıklılık, volüm gereksinimini artırması ve etkisinin yavaş başlamasıdır.
Fentanil:
% 80-85 plazma proteinlerine bağlanır. Akut faz proteini AAG (alfa1 asit glikoprotein) proteine bağlı fentanilin % 44 ünü oluşturur. İV verildikten sonra %70-85 akciğerde tutulur
Fentanil kinetiğini etkileyen faktörler; yaş (yaşa bağımlı değil, sadece neonatlarda farklıdır), böbrek ve karaciğer hastalığıdır.
Doz; anestezik olarak 50-150 mcg/kg, balans anestezi 10-25 mcg/kg, sedasyon 0.5-2 mcg/kg, pulmoner hipertansiyontedavisinde 5-10 mcg/kg dır.
Avantajları; önemli oranda analjezi sağlaması, miyokardial depresyon ve histamin salınımı yapmamasıdır.
Dezavantajları; dokuda birikir etki süresi uzar, uzun süreli solunum depresyonu yapması, ciddi bradikardi, göğüs duvarı rijiditesiyapması ve diğer anesteziklerin kardiovasküler atkilerini agreve etmesidir.
Sufentanil:
Uygulama dozları; anestezik olarak 10-20 mcg/kg, balans anestezi için 1-5 mcg/kg, sedasyon 0.05-0.1 mcg/kg ve preindüksiyon amacı ile 1.5-3 mcg/kg intranasal dir.
Avantajları; fentanilden 7-10 kat potenttir, mü reseptöre spesifitesi fazladır, hızlı sedasyon ve indüksiyon sağlar, histamin salınımı yapmaz.
Dezavantajları; bradikardi, sistemik vasküler rezistansta azalma, göğüs duvarı rijidietsi, yüksek dozda eti süresinin uzun olmasıdır.
Alfentanil:
%80-85 plazma proteinlerine bağlanır. % 89 noniyonize haldedir (fentanil %9, sefentanil % 20). Renal hastalıkta farmakokinetiği az etkilenir. İV uygulama sonrası akciğerde tutulumu minimal-orta derecedir, fakat pulmoner retansiyon geçicidir ve çok kısa etkilidir.
Doz; tek anestezik olarak 100-200 mcg/kg, balans anestezide 25-75 mcg/kg dır.
Avantajları; etki süresi kısadır, hemodinamik stabilite sağlar, fentanile oranla derlenme çabuktur.
Dezavantajları; lipidde erirliği az, etki süresi kısa olduğundan infüzyon şeklinde kullanılır, göğüs duvarı rijiditesi, bradikardi insidansı yüksektir, postopertaif bulantı-kusma sıktır.
Kardiyak Anestezide Opioidler
1960'ların sonunda 1970'lerin başında kardiyak cerrahi için yüksek doz morfin tekniği geliştirilmiştir. Lowenstein, end-stage kapak cerrahisinden sonra mekanik ventilasyon gereksinimi olan hastalarda yüksek doz morfin ile hemodinamik değişiklik olmadan sedasyon sağlamıştır (1969). Daha sonrada 0.5-3 mg/kg dozda kritik hastalarda kullanılmış fakat ciddi dezavantajları gözlenmiş. Major problemler yetersiz anestezi (çok yüksek 8-11 mg/kg verilmesine rağmen),histamin salınımına bağlı hipotansiyon, intraop ve postop kanamada ve sıvı gereksiniminde artış olmasıdır. Bunun üzerine morfin diğer ajanlarla ( N2O, halaton, diazepam ) ile kombine edilmeye başlanmış.Fakat bu da belirgin miyokardial depresyon, CO da düşüş, kan basıncında azalma gibi istenmeyen sonuçlar oluşturmuş.Morfine bağlı bu problemlerden sonra diğer opioidler bulunmuş ve uygun alternatifler olduğu gözlenmiş. Meperidin anestezik dozda verildiğinde belirgin hipotansiyon, taşikardi ve belirgin miyokardial depresyon oluşturmuş.
Fentanilin kardiyak anestezide kullanımı ilk kez Stanley ve Webster tarafından 1978 de rapor edilmiş (251). Daha sonra da sulfentanil ve alfentanil kardiyak cerrahide kullanılmaya başlamıştır. Fentanil grubu opioidler hem kapak hem de CABG'de efektif anestezi oluşturduğu gözlenmiştir.
Fentanil ve analoglarının kardiyak cerrahide major avantajı kardiovasküler depresyon yapmamasıdır.Bu özellikle hipotansiyon episodunun önemli olduğu indüksiyon döneminde önemlidir.
Sternotomi,aort kökü diseksiyonu gibi hipotansiyon ve taşikardi periodlarının olduğu dönemlerde ise,fentanil artan dozlarda bile her zaman yeterli olmamaktadır. Sternotomi sırasında ve sonrasında kan basıncında yükselme, SVR de yükselme, CO'da düşme gözlenmiştir. Bu cerrahi stimülasyona hemodinamik değişiklikler de benzer dozda fentanil hasta popülasyonuna göre farklı sonuçlar verebilmektedir.Bundaki bir faktör beta bloker ajan kullanımı.CABG'de fentanil anestezisi ile (122 mcg/kg)- beta bloker almayanlarda sternotomi sırasında %86 hipertansiyon görülürken beta bloker alanlarda bu oran %33 bulunmuştur.
Opioidlerin cerrahi sırasında hemodinamik stabilite üzerinde farklı etkileri gözlenmiştir. Fentanil ve sufentanil indüksiyonda benzer hemodinamik stabilite gösterirken, alfentanil ile hemodinamik instabilite ve myokard iskemisi gözlenmiştir.(255) Alfentanilin stimulusa refleks sempatik ve hemodinamik cevabı önlemede fentanil ve sufentanile oranla daha az etkili olduğu bildirilmiştir. Kapak cerrahisinde ise bu üç opioid yeterli anestezi oluşturmuş.
2000 hastada yapılan iki çalışmada (inhalasyon ajanları, fentanil veya sufentanil verilen) anestezik tekniğin CABG den sonra prognozu etkilemediği sonucuna varılmıştır. Miyokardial bozukluk derecesi yanıtı etkiler. Miyokardial disfonksiyondan kritik hastalar daha düşük opioid dozuna gereksinim gösterirler.Bu durum, bu hastaların farmakokinetiğindeki değişikliği yansıtır.
Sol ventrikül fonksiyonu bozuk hastalarda yükleme dozu veya infüzyon ile daha yüksek plazma ve beyin konsantrasyonu görülür (LVF u iyi olanlara oranla). İlaveten bu hastalar cerrahi stresse karşı CO'u artıramazlar ( SVR de progresif artış olmasına rağmen). Bunlarda fentanil dozu artırılsa bile sternotomiye yanıtı önlemede her zaman başarılı olamaz.
Anestezi indüksiyonunda fentanili tek büyük doz olarak verme tekniği ne farmakokinetik olarak mantıklıdır ne de etkilidir. Her nekadar çok çabuk yüksek plazma ve beyin konsantrasyonları elde edilirse de bu düzeyler hızla düşer ve maksimal uyarı (sternotomi,aort disseksiyonu) sırasında minimal etkin düzeyin altında olabilirler. Fentanili başlangıçtaki yükleme bolus dozunu takiben devamlı infüzyon şeklinde vermek daha iyidir.Fentanil ve alfentanilin devamlı infüzyonları intraoperatif nosiseptif uyarılara hemodinamik ve hormonal yanıtları suprese etmede etkindir. Wynands ve ark. Plazma fentanil konsantrasyonu 18 ng/ml üzerinde hiçbir hastada sternotomi sırasında hipertansiyon saptamamışlardır.Fakat aort disseksiyonu sırasında sternotomiye nazaran ( % 16.3) anlamlı derecede daha fazla hasta (%35) hipertansif bulunmuştur. Bu da aort disseksiyonu sırasında uyarının yoğunluğunun, daha doğrusu doğasının daha farklı olduğunu gösterir.20 ng/ml üzeri plazma fentanil konsantrasyonu prebypass döneminde optimal hemodinamik stabiliteyi sağlayabilir.20 ng/ml üzeri konsantrasyonlarda hastalar daha uzun dönemli ventilatuar destek gerektirebilirler.Hatta bu konsantrasyonun üzerinin çok az ek anestetik yararı bulunmaktadır.Fentanil ve genelde opioidler tam anestezi sağlamaya yetkin değildirler. Fentanil infüzyonu sırasındaki hemodinamik stabilite bilgisayar kontrollu infüzyon sistemleri ile artırılabilinir.
Fentanil refleks kardiovasküler yanıtta alfentanilden daha fazla azalmaya neden olur.İstirahat dolaşımı ve uyarılmış kardiovasküler yanıtlar üzerine fentanil ve alfentanilin maksimal etki ve etki süreleri arasında ayırım bulunmaktadır.
Kardiyak cerrahi girişim geçirecek 30 hasta üzerinde sabit doz alfentanil infüzyon tekniği uygulanmıştır.İndüksiyonda 125 mcg/kg alfentanili takiben CPB başlayana dek 500 mcg/kg/s alfentanil infüzyonu uygulanmış ve cerrahi sonuna dek infüzyon dozu yarıya indirilmiştir. Ventilasyonda hava/oksijen kullanılmıştır. Grup genel olarak ele alındığında iyi kardıovasküler stabilite sağlandığı gözlenmiştir. Fakat hipertansiyon problem olmuş ve 26 hasta ek alfentanile gereksinim duymuştur. 2 hasta da bu da yetersiz kalmış ve vazodilatör tedavi uygulanmıştır.
Opioidler ve cerrahiye Stress Yanıt
Cerrahiye metabolik ve endokrin stress yanıt glukoz,kortizol, katekolaminler, beta endorfin,antidiüretik hormon, laktat ve diğer hormonlarla metabolitlerinin plazma konsantrasyonlarında artma şeklinde görülür.Kısmen vücudun travmaya reaksiyonu olan bu yanıtlar iyileşme sürecini uyarmaya ve artırmaya yönelik katabolik bir duruma neden olurlar.Yara ufak iken bu normal fizyolojik yanıtın vücuda yararı bulunmaktadır, fakat major cerrahiye yanıt uygun olmayabilir.Büyük ve sıklıkla uzamış reaksiyon istenmeyen sonuçlara neden olabilir.Bunlar arasında hipertansiyon ve taşikardiye bağlı miyokardiyal iş artışı ile doku hipoksisi ve asidozla sonuçlanan vazokonstrüksiyon sayılabilir. Hormonal yanıtlar inflamatuar ve immün mekanizmaları deprese edebilirken, aşırı protein katabolizması doku onarımını bozabilir.Stress hormonlardaki artış cerrahi travmanın ciddiyeti ile orantılıdır. İntraabdominal cerrahide vücut yüzey girişimlerine göre daha fazladır. Stress hormonları ve metabolitleri plazma konsantrasyonlarındaki artış inhalasyon ve IV ajanlar ile genel anestezi sırasında görülebilir. Fakat bu yanıtlar orta düzeyde veya yüksek opioid dozları ile anlamlı derecede modifiye edilebilinir.
Anestetik dozlarda fentanil,sufentanil ve alfentanil kardiyak cerrahi prebypass döneminde endokrin değişiklikleri ve metabolik substrat mobilizasyonunu önlerler veya anlamlı derecede modifiye ederler. Ne fentanil ne de alfentanil CPB’e veya anesteziden uyanmaya yanıt beta endorfin immunoreaktivitesindeki artışı önleyemez. Alfentanilin azaltıcı etkisi fentanilinkinden daha hızlı ortadan kaybolur. Cerrahi sonrası 12- 18 saat süresince 0.5 mcg/kg saat devamlı fentanil verilmesi de postoperatif endokrin ve metabolik yanıtları önleyemez.
Sufentanil anestezisi sırasında oluşan metabolik yanıtlar esas olarak fentanil anestezisi sırasındakiler ile benzerdir.Sufentanil ile anestezi indüksiyonu, dolaşan katekolaminlerde azalma dahil olmak üzere cerrahiye endokrin metabolik yanıtta zayıflamaya neden olur.Sufentanil-oksijen anestezisi sırasında antidiüretik hormondaki artışlar fentanil anestezisi sırasındakine göre anlamlı derecede düşük veya hiç yoktur. Fakat CPB sırasında katekolamin konsantrasyonlarında önemli artış oluşur. ADH düzeyleri de CPB sırasında yükselir, plazma kortizol cerrahi sonunda yükselir. Sufentanil ile fentanil karşılaştırıldığında epinefrin ve norepinefrin sekresyonunda anlamlı bir fark bulunmaz iken deri insizyonunu takiben plazma renin aktivitesindeki artışın azaltılmasında sufentanilin daha etkin olduğu gözlenmiştir. Fakat bu sırada hemodinamik verilerde fark bulunmamıştır bu nedenle renin aktivitesindeki azalmanın fizyolojik önemi kesinleşmemiştir.
Opioidlerin endokrin ve metabolik stress yanıtları en aza indirme mekanizması bilinmemektedir.Sonuçta oluşan analjezi ile ilgili olabileceği gibi opioid reseptörleri ile etkileşime bağlı özgün bir etkiye de bağlı olabilir.Yüksek opioid reseptör konsantrasyonuna sahip hipotalamus ve hipofiz travmaya endokrin ve metabolik yanıtları yönlendirmede önemli rol oynarlar. Kortikotropin relasing faktör,büyüme hormonu releasing hormon ve arginin vazopressin fentanil ile birlikteverildiğinde cerrahiye stress yanıt inhibisyonu giderilir. Doğal oluşan opioid peptidler hipofiz fonksiyonunu düzenlenmesinde rol oynar bu bölgedeki reseptörler ile opioid drogların etkileşimi stress yanıtı modifiye eder. Gözlenen azalmanın uzun dönemde hasta için yararlı olup olmadığı bilinmemektedir.
İnfantlarda kardiyak cerrahi de yüksek doz opoid anestezisi kullanılmıştır. 4-12 yaşlar arasında daha büyük çocuklarda 20 mcg/kg dozlara dek bolus formda sufentanil uygun anestezi sağlamamıştır.Yüksek doz fentanil ve sufentanilin cerrahiye patalojik stress yanıtı modifiye etme yetenekleri özellikle yenidoğanlarda bu tekniğin önemli bir avantajı olarak kabul edilir. Kompleks kalp anomalileri olan yenidoğanlarda stress yanıt erişkinlerdekinden oldukça fazladır. Hernekadar hemodinamik ve klinik olarak yaşıyanlara benzemekteseler de, cerrahi sonrası ölen yenidoğanlarda intraoperatif ve postoperatif stress yanıt eğilimi daha fazla bulunmuştur.Stress yanıtın derin anestezi ve yüksek doz opioidlerle iyi postoperatif analjezi ile modifiye edilmesi sepsis,metabolik asidoz ve postopeartif mortalite insidensinde önemli azalmalara neden olur.
İnfantlarda ve 5 yaşın altındaki çocuklarda kardiyak cerrahide tek anestezik olarak fentanilin 5-10 mcg/kg bolus dozunu takiben hemodinamik yanıtlar rehberliğinde aynı dozda ilavelerle total 100 mcg/kg verilmesi stabil anestezi ve hemodinami sağlar.Bradikardi ve hipotansiyonun önlenmesi için küçük ekler kullanılmıştır.Bu protokol ile postoperatif 12 saate kadar yeterli analjezi sağlanır.Yenidoğan ve infantlarda kalp hızının barorefleks kontrolu üzerine fentanilin önemli etkisi bıulunmaktadır. Fentanil anestezisi sırasında sistolik kan basıncında hızlı değişiklikler oluşursa kalp hızındaki normal kompansatuar artış daha az belirgin olur.Yenidoğanda kardiyak output büyük oranda hıza bağımlı olduğundan kan basıncındaki azalmaya karşı kompansatuar kardiyak output artışı önemli derecede azalır.
Hollander ve ark. 20 mcg /kg alfentanil +1 mcg/kg /dk infüzyon+% 0.6 halotan+ N2O verdikleri konjenital kalp cerrahisi uygulanan tüm çocuklarda kalp hızının çok azaldığını (%10-35)(atropin verilmesine rağmen) gözlemişlerdir. 7 hastada ise prebypass döneminde ilave bolus gerekli olmuş, CPB sırası ve sonrasında ise gerekmemiş.
Sufenta ile yapılan bir çalışmada 4-12 yaş çocukta 5-20 mcg/kg doz ile entübasyonda KB'ı artışını önlenememiştir. Bu olgularda ekstübasyon da gecikmiş ve yeterli anestezi için uygun olmadığı ileri sürülmüştür.
Kazmair S çalışmasında CABG uygulanan 12 hastada yüksek doz remifentanil (2 mcg/kg/dk) ile remifentanil( 0.5 mcg/kg/dk) + propofol (target kontrol infüzyon 2 mcg/mL) uygulamasını karşılaştırmıştır. Yüksek doz remifentanil grubunda CI % 25, SVI % 14, KH %13 , OAB %3 azalmıştır. Miyokardial kan akımı % 30 azalmış, MVO2 % 14 düşmüştür.Sadece SVRI daha fazla düşmüştür. Diğerleri benzer bulunmuştur.
Opioidler anestezik midir?
Opioidler kardiyak anestezide primer ajan olarak kullanılmaya başlandığından beri, genel olarak kabul edilen anestezi oluşturmak için yeterli olmadığıdır. Yeterli dozda bilinçsizlik yaptığına şüphe yoktur, fakat doğru ajan olmadığı düşünülmektedir.
Opiodilerin diğer ajanlarla kombinasyonu:
Etomidat-Opioid
Etomidat çok az hemodinamik değişiklik oluşturan bir iv anesteziktir. Yüksek riskli hastada bile, orta doz fentanil ile kombine edildiğinde (3.5 mcg/kg, etomidat 0.4 mg/kg) hemodinamik değişikliğin daha az olduğu gözlenmiştir. Etomidat adrenal supresyon yaptığı için (tek indüksiyon dozunda bile) çok popüler değildir. Fakat etki süresi kısa olduğundan indüksiyon için uygundur.
Propofol- Opioid
Hem TİVA hem de ICU'da sedasyon için popüler bir ajandır. ICU'daki avantajı kolay titre edilir olması ve spesifik antagonist gerektirmeden etkisinin hızla kontrol edilebilir olmasıdır. Adrenal supresyon yapmaz.
İndüksiyonda hipotansiyon etkisi bir dezavantajdır.Bu da yavaş uygulama ve yeterli mayi verilmesi ile azaltılabilir.Hipotansif etkisi primer olarak SVR deki azalmaya bağlıdır.2 mg/kg indüksiyon dozu ile %28 perfüzyon basıncı azalır ve KB azalmasına refleks KH artması çok azdır ve kalp hızı baroreseptör kontrolunu deprese etmez. Santral vagotonik etkisi ile baroreseptör kontrolunu yeniden düzenler. Diğer vazoaktif ilaçlar ile (opioid) kombine edildiğinde ciddi bradikardi olur.
Direkt köpekte koroner artere verildiğinde negatif inotropik etkisinin olmadığı gözlenmiştir. Yüksek konsantrasyonda ise kardiyak kontraktiliteyi deprese eder.
Opioid ve propofol arasında belirgin sinerjik etkileşimi vardır. Propofol opioid kombinasyonu CABG de ve VHD'de kötü sol ventrikül fonksiyonlu hastalarda bile başarı ile kullanılabilir.
Propofol+ alfentanil (75 mcg/kg indüksiyonda, 100 mcg/kg/s infüzyon) ile stimulusta farmakolojik tedavi gerektiren ciddi hipotansiyon gözlenmiştir. Ayrıca hemodinamik stabilite için ilave bolus dozlar gereklidir.
Benzodiazepin-Opioid
Benzodiazepin hipnotik ve amnezik özellikleri nedeni ile opioid anestezisine ilave edilir. Midazolam ile fentanil ve alfentanil arasında sinerjizm vardır.
3 mcg/kg alfentanil, midazolamın hipnoz dozunu azaltır ( 270 mcg/kg dan 142 mcg/kg'a)
Diazem + fentanil ile tek başlarına yapmadıkları halde kan basıncı, SVR, CO'da belirgin düşüş gözlenmiştir. Nedeni sempatik aktivite azalmasına bağlı plazma katekolamin seviyesinin azalmasıdır.
Midazolam kısa etki süresi ile diazemin yerini almıştır.
Sufentanil 2.5 mcg/kg + midazolam 0.1 mg/kg + sufentanil infüzyonu 1.5 mg/kg/s; stabil hemodinami oluşturmuştur.
Beta bloker almayan hastalarda sternotomide %20 hipertansiyon görülmüş ve (Tuman ve ark) ilave sufentanil gerekmiştir.
Midazolam ( 0.075-0.15 mg/kg) + yüksek doz fentanil ( 75 mcg/kg) ile MAP %24-32 düşmüş, PAP %29-33 düşümüş, SVR de değişme olmamıştır.
Lorazepam (oral, sublingual) preop sedasyon için çok popülerdir. Diazemden 4 kat potent (sedatif ve amnetik etkisi) ve uzun etkili bir ilaçtır.
İndüksiyonda 50 mcg/kg IV lorazepam ICU’dan ayrılana kadar komplet amnezi oluşturmuştur. Opioid ile kombine edildiğinde hemodinamik stabilite oluşturduğu belirtilmektedir. Lorezapam 0.1 mg/kg dozda 15 dk.da, sonra fentanil 75 mcg/kg-5 dk da verilmiş ve KB da düşme,kalp hızında düşme (yüksek insidansta) gözlenmiştir. Daha yavaş verilirse hemodinamik stabilite oluşturduğu belirtilmiştir.
İnhalasyon Ajanları-Opioid
N2O + yüksek doz opioid tekniği ile hemodinamik değişikliğin çok olduğu gözlenmiştir.
İzole papiller adalede ise birlikte kullanıldığında additif negatif inotropik etkileri vardır.
Hayvanda ise N2O ‘in, yüksek doz fentanil anestezisine bağlı oluşan miyokardial depresif etkisini azalttığı gözlenmıştir.
Bu iki ilacın etkileşimi ve hemodinamik fonksiyon üzerindeki etkileri mevcut miyokardial disfonksiyona bağlıdır.N2O + fentanil/sufentanil ile rejyonal miyokardial disfonksiyon ( kritik koroner stenozu olanda olmayanda değişiklik yok) gözlenmiştir.
Kas gevşetici- Opioid
Kas gevşetici seçimi yüksek doz opioidde çok önemlidir. Pankuronyum vagolitik etki ile opioide bağlı bradikardiyi önler.Vekuronyum ile KH azalır
Gravlee elektif CABG olgularınada fentanil –sufentanil -pankuronyum ve vekuronyum kombinasyonlarını karşılaştırmıştır.Fentanil+ pankuronyum en fazla hemodinamik stabilite oluşturduğunu gözlemiştir. Sufentanil + vekuronyum kombinasyonu ise en az hemodinamik stabilite oluşturmuş, %35 oranında tedavi gerektiren bradikardi ve hipotansiyon saptamışlardır. Bunda premedikasyonun da etkisi olduğu belirtilmiştir. Lorazepam premedikasyonu ile morfine oranla daha stabil hemodinami görülmektedir. Yavaş uygulama ile ise hemodinamik değişiklik önlenebilmektedir.
Total intravenöz anestezi (TIVA)
Yüksek doz opioid tekniği (YDOT) çok geniş kullanılmaktadır.
Fentanil ve sufentanil miyokardın O2 ihtiyacı ve sunumu arasındaki dengesizliği önlemek için gerekli olan stabil hemodinamik durumu sağlar. Miyokard kasılmasına etkisi yoktur ve sadece santral sempatik tonusu düşürür, PVR düşer
Sufentanil daha fazla kardiyak depresyon yapar (özellikle yaşlı ve kötü ventriküler fonksiyonu olan hastada). Yüksek doz alfentanil tekniği ise maliyet ve daha az hemodinamik stabilite nedeni ile daha az kullanılmaktadır.
Fentanil; 20-40 mcg/kg indüksiyonda, gerektikçe 5 mcg/kg bolus şeklinde veya 0.3-1 mcg/kg/dk infüzyon şeklinde uygulanması önerilmektedir.Genellikle 50-100 mcg/kg uygulanır.
Fentanil 50-75 mcg/kg, sufentanil 10-15 mcg/kg dozda indüksiyon ve CPB öncesi idamede verilebilir. Amnezi amacıyla benzodiazepinler ilave edilmelidir.
Sufentanil fentanile oranla daha hızlı indüksiyon daha çabuk uyanma ve ekstübasyon sağlar.
YDOT de kas gevşetici seçimi hemodinamik stabiliteyi etkiler.
Panküronyum vagolitik etkilidir. Sempatik postganglionik muskarinik reseptörleri bloke eder.Katekolamin geri alınımını inhibe eder, katekolaminlerin sinir uçlarından salınımını stimüle ederek sempatik aktiviteyi artırır.
Fentanil + panküronyum indüksiyonda taşikardiye bağlı iskemik insidansı azaltır, stabil hemodinami sağlar. Veküronyum ve cisatraküryumun bu etkileri yoktur.
Veküronyum fentanil veya sufentanil ile indüksiyonda verildiğinde bradikardi,hipotansiyon yapabilir.
Sufentanil; 5-10 mcg/kg indüksiyonda verilebilir, sonra 1 mcg/kg bolus ya da 0.075 mcg/kg/dk infüzyon şeklinde uygulanabilir. Total doz genellikle 15-30 mcg/kg'dır.
Sufentanil+ pankuronyum indüksiyonda taşikardi yapabilir. İskemi yönünden izlenmelidir.
KKB tek başına panküronyuma bağlı taşikardiyi önlemez
Narkotik infüzyonundan 1-2 dk önce ( 0.02 mg/kg veküronyum veya panküronyum, 0.04 mg/kg cisatraküryum) küçük doz kas gevşeticisi verilir ve bilinç kaybı oluştuktan sonra geri kalan dozlar verilir ( panküronyum, veküronyum 0.1 mg/kg, cisatraküryum 0.2 mg/kg). Bu şekilde narkotiğe bağlı rijidite riski en aza indirilir.
Opioid+benzodiazepin veya barbitürat, vazodilatasyon ve kardiyak depresyon yaparak hipotansiyona yol açmaktadır.
Opioidlerin hızlı uygulaması ile narkotiklere bağlı bradikardi ve kas rijiditesi görülür.Bu nedenle bilinç kaybı olunca kas gevşeticisi verilmelidir .İndüksiyon öncesi küçük doz (panküronyum 1 mg) verilebilir.
Yüksek doz opioid yönteminin 2 major dezavantajı vardır. Bunlar; uyanıklık (awareness) ve stimülasyona yanıttaki hipertansiyon kontrolunun yetersiz olmasıdır.
Hipertansiyon özellikle iyi ventrikül fonksiyonu olan hastalarda sık görülür. Beta bloker alanlarda ve belirgin ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda ise daha az görülür.
Ketamin ve midazolam kombinasyonları ile anestezi indüksiyon ve idamesi relatif olarak stabil hemodinami,iyi amnezi ve analjezi ve minimal postop depresyon yapar. Ketamin ve midazolam benzer farmakokinetik profile sahiptirler ve 20.1 orana aynı enjektör içinde birlikte verilebilir. İndüksiyon için ketamin 1-2 mg/kg ve midazolam 0.05-0.1 mg/kg IV yavaş bolus verilebilir. Anestezi ketamin infüzyonu (20-60 mcg/kg/dk ve midazolam 1-3 mcg/kg/dk infüzyon ile idame ettirilebilir. Stimulasyona yanıt volatil ajanlar veya vazodilatatör ile idame ettirilebilir. Bu yöntem özellikle kötü ventrikül fonksiyonlu hastalar için uygundur. Ketamin+diazepam kombinasyonu da stabil hemodinami sağlar ve minimal yan etkisi vardır.
Son zamanlarda gamma hidroksi butirat (GHB) ile TİVA uygulamasının sol ventrikül fonksiyonu bozuk olan hastalarda bile iyi olduğu belirtilmektedir. Kleinschmidt S ve ark indüksiyonda etomidat, sufentanil ve panküronyum, idamede ise GHB (40 mg/kg/st bolustan sonra 20 mg/kg/st infüzyon) ve sufentanil (2 mcg/kg/st) uygulamışlardır. İyi ve kötü sol ventrikül fonksiyonu olan 2 grupta da benzer hemodinamik değişiklik oluşturduğunu belirtmişlerdir.
Yine Kleinschmidt S başka bir çalışmasında CABG uygulanan 45 hastada 3 ilacı karşılaştırmışlardır. İndüksiyonda 3 gruba da etomidat, sufentanil ve panküronyum vermişler, idamede ise propofol (2 mg/kg/st), GHB (20 mg/kg/st) ve midazolam (0.06 mg/kg/st)uygulamışlardır. Propofol grubunda KH %12, CI % 23, OAB %16, LVSWI % 17 azalmıştır. CI, midazolam grubunda hafif azalmış, GHB grubunda ise değişiklik gözlenmemiştir. GHB grubunda sternotomi sırasında geçici hipertansiyon olmuş ve SVR artmıştır. Sonuç olarak GHB'ın daha uygun olduğunu, sternotomide ilave opipid gerektiğini belirtmiştir.
CABG de indüksiyonda eltanolone tiyopental ve etomidat ile karşılaştırılmış ve eltanolonun daha fazla depresyon yaptığı ve uygun olmadığı belirtilmiştir.
Prebypass dönemi
İndüksiyon ve entübasyon döneminden sonra minimal stimulasyon olacağı için genellikle hipotansiyon gözlenir.Sonraki stimülasyon periyodlarında ise hipertansiyon ve taşikardi oluşur.Bu dönemler,cilt insizyonu,sternotomi ve sternal retraksiyon,perikardın açılması ve bazen aortik disseksiyondur.Bu dönemlerde dikkatli olunmalıdır.
Sternal retraksiyon ve perikardın açılması sırasında vagal yanıt ile belirgin bradikardi ve hipotansiyon oluşur.Beta bloker,diltiazem veya verapamil alanlarda bu etki daha belirgindir. Derin anestezi altında göğüs açılırken CO progresif olarak azalır.Bu venöz dönüşün negatif intratorasik basınca bağlı olraka azalmasına bağlıdır ve IV sıvı verilmesi ile nispeten azaltılabilir.
Hipertansiyon veya hipotansiyon ya da taşikardi dönemlerinde MI sıklıkla görülebilir. Proflaktik NTG (1-2 mcg/kg/dk) iskemik episodları azaltır.
CPB’ın ilaçlar üzerindeki fizyolojik etkileri
CPB, pekçok ilacın farmakokinetiğini değiştirerek belirgin fizyolojik değişiklikler oluşturur.İlaç dağılımı,kan akımındaki değişiklikler,hemodilusyon ve proteine bağlanmadaki azalmaya bağlı olarak etkilenebilir.Hipotermi ve perfüzyonun azalması sonucu KC ve renal klirenste bozulma olur ve buna sekonder olarak ilaç eliminasyonu azalır.
CPB başlangıcında pekçok ilacın plazma ve serum konsantrasyonları akut olarak azalır.CPB devam ettikçe ,ilaç konsantrasyonu yavaş yavaş artar ve eliminasyonun azalması veya olası redistribüsyona bağlı olarak plato konsantrasyonu oluşur.
Hipotansiyon ve Rejyonel kan Akımında Azalma
CPB başlaması ile MAP azalır, katekolaminler artar ve hemodilüsyon ile kombine olunca periferal perfüzyonu etkiler. Pekçok merkezde, normal CO’a oranla pompa akımının düşük seçilmiş olması, hipotansiyona katkıda bulunur.Hipotansiyon, hipotermi, nonpulsatil akım kombinasyonu, dolaşım dağılımını önemli oranda etkiler ve periferal akım belirgin azalır.
CPB’nin İlaç Dağılımına Etkisi
Farmakokinetik Proçes Patofizyoloji Farmakokinetik Sonuç
Absorbsiyon Hipotansiyon ve rejyonel akım/perfüzyonda değişme Oral ve IM absorbsiyon azalması
Distribüsyon Akc sekestresyonu Distribüsyon volümünde azalma
Pulmoner kan akımında azalma Pulmoner ilaç dağılımında azalma ve sistemik drog düzeylerinde artma
Hipotansiyon,rejyonel kan akımında değişme Distribüsyon volümünde azalma
Proteie bağlanmada azalma Distribüsyon volümünde artış
Hemodilüsyon
Bağlanan proteinlerin dilüsyonu
Postop AAG (alfa1asid glikoprotein) artışı Distribüsyon volümünde azalma
Postop proteine bağlanmada artış Postop ilaç düzeyini tahminde zorluk
Eliminasyon Hepatik kan akımında azalma İlaç klirensinde azalma
Hipotermi İntrensik klirenste azalma ( hepatik metabolizmada artış)
Renal kan akımında azalma ve hipotermi Renal fonksiyonda azalma

Hipotermi:
Hipoterminin kendisi ilaç dağılımını ve metabolizmasını etkiler.Hipotermi ile,hepatik enzim aktivitesi azalır, kan akımının intrahepatik redistrübüsyonu değişir ve belirgin intrahepatik şantlar oluşur.Metabolik ilaç klirensi azalır.Bu nedenle; hipotermi,birinci olarak CO’un azalması ve değişmesi, rejyonel kan akımının değişmesi ile, ikinci olarak hepatik metabolizmanın azalması ile; perioperatif dönemde uygulanan pek çok ilacın farmakokinetiğini belirgin olarak etkiler.
Hipotermi ayrıca renal fonksiyonu etkiler ve GFR %65 azalır.
Hemodilüsyon:
Hemodilüsyon, KB ve vasküler direnç üzerindeki etkisine ilaveten ilaçların plazma proteinlerine bağlanmasını etkiler ve ilaçların serbest fraksiyonu artar, distrübüsyon volümü artar. Akut redistribüsyonel değişikliklere bağlı olarak başlangıçta plazma ilaç seviyesi azalır.Ayrıca heparinde proteine bağlı ilacın ölçümünü etkiler.
Pulmoner kan akımında azalma:
CPB sırasında pulmoner kan akımı düşüşü, ilaçların dağılımını etkiler.CPB başlangıcında, plazma fentanil konsantrasyonu akut olarak azalır,ve plato oluşturur.CPB den ayrılmadan önce akciğerlerin mekanik ventilasyonu ile plasma fentanil konsantrasyonu artar.
CPB sırasında pulmoner arter fentanil konsantrasyonu radial arter seviyesinden fazladır. Mekanik ventilasyonu ile pulmoner arter/ radial arter oranı düzelir.Bu da fentanilin akciğerlerden yıkanmasına bağlıdır. İlaveten CPB de akciğerler ilaçlar için reservuar görevini yapar.CPB'den çıkarken bu ilaçlar sistemik sirkülasyona karışır ve plazma ilaç konsantrasyonu artar.
CPB aparatına sekestrasyon:
Pek çok çalışmada ilaçların (opioidlerin) CPB aparatına bağlandığı demonstre edilmiştir.
Proteine bağlanmada postoperatif değişiklikler:
Postop dönemde albumin düşüşüne bağlı olarak ilaçların proteine bağlanması etkilenir.
CPB’nin İlaç Dağılımına Etkisi
Benzodiazepinler:
Midazolam konsantrasyonu CPB başlaması ile düşer ve CPB sonrası yükselir ve CPB sonrası eliminasyon yarı ömrü uzar.
IV anestezikler:
Pulsatil ve nonpulsatil akımda tiyopentalin farmakokinetik parametrelerinde değişiklik gözlenmemiştir. Distribüsyon ve eliminasyonu benzer. CPB sırasında akciğerlerde birikmez ve ekstrakorporeal aparata yapışmaz. CPB de infüzyon şeklinde verildiğinde CPB başında total konsantrasyon azalır,serbest konsantrasyon önce hafif azalır sonra yükselir.
Etomidat konsantrasyonunda, CPB başında azalma, hipotermi ile yükselme, ısınma döneminde azalma gözlenir.
Propofol, önce yüksek dozda (10 mg/kg/st infüzyon) verilir, sonra düşülür ( 3 mg/kg/st) ve prebypass döneminde plato konsantrasyona erişilir.CPB başında azalır ( hipotermi ve hepatik kan akımı azalmasına bağlı), ısınma döneminde azalma gözlenir.
Opioidler:
CPB başında %30-50 fentanil seviyesi birden düşer.Bu primer olarak proteine bağlanmaya,sekonder olarak da hemodilüsyona bağlıdır.Fentanil %80-85 proteine bağlanır.Bu nedenle CPB başında ilave bolus doz verilir.Fentanil konsantrasyonu 30 dk içinde prebypass seviyesine döner.CPB bitmesi ile fentanil seviyesi yükselir.Bu akciğerlerin ventile edilmesi ve pulmoner sirkülasyonun reperfüze edilmesi ile birlikte,fentanil akciğerlerden tekrar dolaşıma geçer. CPB sırasında fentanil seviyesi stabil seyreder ve yüzeyel anestezi belirtileri olmadıkça ampirik fentanil vermeye gerek yoktur.
CPB'den sonra fentanil eliminasyonu uzar ve konsantrasyon yavaş yavaş azalır.Bu da spontan ventilasyona dönüşü ve ekstübasyon zamanını etkiler.
Alfentanilin, fentanil gibi CPB den sonra eliminasyonu yavaşlar ( CPB öncesi 72 dk, sonrası t1/2- 195 dk). CPB başladıktan 2 dk sonra alfentanil konsantrasyonu 172den 92 mcg/ml ye düşer.Serbest fraksiyon yükselir (proteine bağlı alfentanil dilüe olur) Hipotermik ve normotermik dönemlerde farmakokinetikte fark gözlenmemiştir.
Benzodiazepinler:
Tek başına veya kombinasyonlar şeklinde sıklıkla kullanılıyor. Midazolam 0.2 mg/kg, diazepam 0.5 mg/kg hızlı indüksiyon ve stabil hemodinami sağlanmış.Midazolam grubunda PCWP düşmüş ve KH biraz artmış.Entübasyonda her iki grupta da kan basıncı artmıştır.
Fast-Track Anestezi Tekniği: (FTAT)
Kardiyak cerrahide FTAT multidisipliner bir yaklaşım gerektirir ve pek çok komponenti vardır. Komponentleri; eğitim, aynı gün taburculuk, anestezik ve cerrahi uygulamada değişiklik,spesiyal derlenme alanı, erken ekstübasyon,erken mobilizasyon,komplikasyonların proflaktik ve agresif tedavisi, postop 1. günde ICU'dan taburculuk,5.günde hastaneden taburcu olma, hastane dışı izlemdir.
Elektif hasta hastaneye aynı gün yatabilir.Hasta yatmadan önce görülmeli ve preop değerlendirilmesi yapılmalıdır.
Erken ekstübasyon; FTAT için anahtar basamaktır. FTAT için cerrahi teknik, CPB aletleri, miyokardiyal koruma anestetik yöntem ve kanama kontrolu için iyileştirmeler yapılmıştır.
Erken ekstübasyon hastanın 3-10 saat (4 st) içinde ekstübe edilmesidir.Bu şekilde mukus transportu artırması, endotrakeal tüp komplikasyonlarını azaltması gibi solunumsal yararları ve kardiovasküler avantajları vardır. 3 saatten önce hasta genellikle ısıtılır ve ventrikül disfonksiyonu gözden geçirilir. 10 saatten sonra ise komplikasyon insidansı artar
FTAT'de anestezi uygulaması:
Erken ekstübasyon için değişik anestezik uygulamalar yapılabilir. Değişik konsantrasyonlarda propofol, tiyopental, etomidat veya midazolam, tüksek doz fentanil, sufentanil veya alfentanil ile birlikte kullanılabilir.
En yaygın yöntem; indüksiyonda fentanil 15 mcg/kg, propofol 0.5-1 mg/kg, tiyopental 1-2 mg/kg veya midazolam 0.05 mg/kg dozda verilemsi ve idamede isofluran %0.5-2 konsantrasyonda (yada diğer inhalasyon ajanlarıı) kullanılmasıdır.
Diğer bir yöntem propofol infüzyonu 2-6 mg/kg/st (25-100 mcg/kg/dk ) verilmesidir.Bazı merkezlerde ise “Computer assisted continuous infusions” (CACI) kullanılmaktadır. Buna göre plazma fentanil konsantrasyonu 4-6 ng/ml (cerrahi sırasında), analjezi için 1-2 ng/ml olmalıdır
Remifentanilin etki süresi kısadır.İlk kez 1995 te CABG de propofol ile birlikte kullanılmıştır.Ekstübasyon süresinin kısa olması bir avantajdır. Remifentanilin 1-3 mcg/kg/dk dozda isofluran ile birlikte verildiğinde olguların % 65 inde hemodinamik kontrolu sağladığı gözlenmiştir. Postoperatif dönemde de 1 mcg/kg/dk ile ekstübasyona kadar sedasyon sağlanmıştır.Bu şekilde ekstübasyon süresi 4 saat, ICU’dan ayrılşma 23 ssat, taburculuk ise 4.5 gün olarak bulunmuştur.
Bir çalışmada postoperatif sedasyonda propofol ile target plazma seviyesi 0.25 mc/ml verilmiş ve kontrol grubuna midazolam 1-4 mg 15 dk da bir uygulanmış.Propofol ile taşıkardi insidansı / 17, hipertansiyon insidansı % 28 azalmış, hipotansiyon insidansı ise % 17 artmıştır. MI insidansı açısından 2 grup arasında fark bulunmamıştır.
Sonuç:
Kardiyovasküler cerrahide uygulanacak ideal bir “kardiyak anestezik ilaç” yoktur. Hipnotikler, opioidler, benzodiazepinler ve volatil ajanlar değişik kombinasyonlarda kullanılabilir. Hiçbir ilaç ya da ilaç kombinasyonunun intraoperatif ya da postoperatif iskemi ve infarktüs açısından üstünlüğü gösterilememiştir.Bu nedenle seçilecek ilaç ve ilaç kombinasyonlarından çok, hemodinamik yanıtı daha çok etkileyen ilacın uygulama şekli ve hızına dikkat edilmelidir. Verilen ilaçlar mutlaka titre edilmeli, bir ilacın etkisi gözlendikten sonra diğer ilaç verilmelidir. Dolaşım zamanının uzayabileceği de gözönüne alınarak, ilaçlar çok yavaş uygulanmalıdır.
“ Anesteziyologun görevi hasta, cerrah ve anestezi tekniğini değerlendirmek, minimal hemodinamik bozukluk ile anesteziyi sağlamak, sürekli ve aktif monitorizasyon yapmak, hemodinamik bozukluk ve MI'da agresif tedavi yapmaktır. Eğer bunlar iyi olmazsa anesteziyolojist major risk faktörü olmaya başlar.”

Prof.Dr.Meral Kanbak
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı