Woody

GÜRÜLTÜYE BAĞLI İŞİTME KAYIPLARI
Dr. Fikret KASAPOĞLU
Gürültüye bağlı işitme kayıpları (Noise induced hearing loss=NIHL), otorinolaringologların en sık karşılaştığı erişkinlerdeki işitme problemlerindendir. Bu sayı işgücünün artmasıyla ve dolayısıyla potansiyel gürültüye maruziyetin artmasıylada yükselmektedir. Dünyada endüstriyel gelişimin artmasıyla birlikte gürültü kirliliği de artarak milyonlarca kişinin hayatını etkilemektedir.
Gürültünün en sık kaynağı işyerleridir, ayrıca evde ve diğer günlük sosyal aktivitelerde yaş, cins ve etnik grup gibi faktörlerden bağımsız olarak toplumu etkilemektedir. Kişinin iletişiminin bozulmasından, yaşam kalitesinin ve sosyal iyilik halinin azalmasından, işgücü kaybına ve dolayısıyla ekonomik kayba kadar uzanan etkileri bulunmaktadır. Ekonomik kayıpların tazmin edilebilirliği yasalarca belirlenmiştir. Amerika Birleşik Devletlerinde 1990 yılında askerlik görevlerinde işitme kaybı gelişenlere yaklaşık 206 milyon dolar maluliyet miktarı ödenmiştir.
Buna rağmen NIHL üzerinde yaklaşık yüz yıldır deneysel olarak çalışılmaktadır ve yakın geçmişte önemli adımlar atılabilmiştir. Bu bilgilerin gelecek yıllarda artmasıyla NIHL tanı ve tedavisinde de yeni gelişmeler kaydedilebilecektir.
GÜRÜLTÜNÜN ÖLÇÜMÜ
Gürültü terimi genelde sinir bozucu ve istenmeyen ses olarak tanımlanmaktadır. İşitme alanında bu terim işitmeye potansiyel olarak zarar veren yüksek ses anlamına gelir. Çevresel gürültü tipik olarak 4 şekilde tanımlanır.
1.Devamlı (Continious)
2.Dalgalanan (Fluctuating)
3.Aralıklı (Intermittent)
4.Ani (Impulsive)
Devamlı gürültü sabit şiddettedir, dalgalanan gürültü zaman içinde artan ve azalan şiddet seviyelerindedir, aralıklı gürültü zaman içinde kesilmeler gösterir, ani gürültü patlamalarda vb. olaylarda hızla değişen basınç karakterinde ani, milisaniyeler içinde ve dalga sahalarının daha küçük yansımalar ve ekolarla saniyeler içinde oluşmasından meydana gelir.
Gürültünün miktarı, genelde sound pressure level (SPL) ile gösterilir ve sound level meter ile decibel olarak A skalası olarak adlandırılan ağırlık formülü ile ölçülür. A skalası ses seviyesi ölçümünde insan kulağının eşik değer-hassasiyet eğrisini taklit eder, böylece düşük ve yüksek frekans komponentleri işitme tehlikesinde daha az vurgulanmaktadır. Standart sound level-meter'lar elektronik olarak, gürültünün büyüklüğünü otomatikman decibel şeklinde A skalasıyla (dbA) veya lineer skalayla ölçmek için dizayn edilmişlerdir. Buda sinyalin analizine olanak sağlamaktadır. Ani sesi ölçmede özel peak-reading sound level-meter kullanılır. Bu kısa sürede sesin ölçümünü sağlayacak yetenektedir.
Kişisel audiodosimeter işyerinde gürültüye maruziyeti ölçer. Bu alet dozu veya gürültüye maruziyetin yüzdesini gösterir. Logging dosimeter¸yasal olarak izin verilen (90 db'lik gürültüye 8 saat boyunca sürekli maruziyet) dozu dikkate alarak zaman içindeki sesin basıncını ölçer ve günlük dozu hesaplar.
İŞİTME KAYBININ SEYRİ
Periferik işitme organında gürültü seviyesine bağlı olarak; geriye dönüşü olan veya kalıcı hasar oluşabilmektedir. Geriye dönüşlü kayıp, temporary threshold shift (TTS) olarak adlandırılır ve orta şiddette seslerle oluşur (Örn. Rock müzik konserlerinde vs.). TTS'de eşik yükselmesi özellikle 3-6 kHz i içeren orta frekanslarda belirginleşir. Tinnitus, loudness recruitment ve diplakuzi gibi işitme disfonksiyonunun diğer sık semptomlarıyla birliktelik gösterir. Gürültünün süresiyle orantılı olarak dakikalar içinde geri dönebilirken, saatlerce veya günlerce de uzayabilir. Maruziyet sonrası TTS geri dönmez ve kulak tekrar şiddetli sesle karşılaşırsa işitmede kalıcı değişiklikler oluşur. Bunada kalıcı eşik kayması, permenant threshold shift (PTS) denir. PTS'de işitme eşiklerindeki yükselme geri dönüşsüzdür. Kokleada kalıcı hasar oluşmuştur. Gürültüye bağlı işitme kaybının TTS ve PTS evresindeki kesin ilişki halen net değildir. Ancak en sık kabul gören görüş, sürekli TTS nedeni sese maruziyet; PTS'nin gelişmesi için bir üst limiti hazırlamaktadır. Çünkü PTS, TTS'yi oluşturan tekrarlayan stimuluslar sonucu oluşur. TTS'nin sensitif dış tüylü hücrelerdeki minimal değişiklikler sonucu gelişmesi muhtemeldir ve bunlarında basit klinik tetkiklerle saptanması güçtür. (örn. Odyometri)
Aşırı şiddetli gürültü seviyelerinin kulakta geri dönüşsüz hasara yol açtığı bilinmektedir. Akustik overstimulasyon sonucu gelişen PTS, geleneksel olarak iki ayrı kategoriye ayrılmaktadır.
1. Akustik travma: Kısa süren, tek ve şiddetli sese maruziyet (örn. patlama) sonucu gelişen, ani ve genellikle ağrılı işitme kaybıdır.
2. NIHL: Daha orta şiddette sese, kronik maruziyet sonucu gelişir.
Akustik travma hakkında bilinen anatomik proses'ler NIHL'dan oldukça fazladır. Çok iyi bilinmektedir ki; şiddetli tek ses sonucu periferik işitme organının hassas dokularında direk mekanik etkiyle hasar oluşabilmektedir. Bunlar orta kulak komponentleri ( timpanik membran, kemikçikler ) ve iç kulak'tır (korti organı). Timpanik membran rüptürü gelişimi koklear hasarı azaltmaktadır. Tezat olarak düzenli şekilde düşük şiddette seslere maruziyet sonucu koklea komponentlerinde sinsi hasarlar oluşmakta ve işitme eşiklerinin yükselmesine neden olmaktadır.
İrreversibl NIHL spesifik patolojik durumdur; belli semptomları ve objektif bulguları vardır.
1. Koklear tüylü hücre kaybı sonucu kalıcı nörosensoriyel işitme kaybı. Primer olarak dış tüylü hücrelerde (outher hair cells=OHCs) gelişir.
2. İşitme kaybının önemli kısmı ilk 5-10 yıl içinde gelişir.
3. İşitme kaybı öncelikle yüksek frekansları (3-8 kHz) tutar, sonrasında 2 kHz veya altı frekanslar tutulur.
4. Uzun süre tehlikeli gürültü seviyelerine maruziyet (örn. 85 dBA üstü, 8 saat/gün) odyolojik bulgularla tanımlanan işitme kaybı derecesi ve patern'i için gereklidir.
5. Konuşmayı ayırtetme skorlarında düşme, odyometrik kayıpla birliktedir.
6. Gürültüye maruziyet sonlandığında işitme kaybı da stabilleşir.
NIHL gelişen hastalar hekime öncelikle background gürültü olması durumunda işitmede ve konuşulanları anlamada güçlükle başvururlar.
Gürültü hasarlı kulağın birçok farklı odyometrik varyasyonları mevcuttur. Erken evrelerdeki kayıplar primer olarak 3 ve 6 Hz arası sensitif mid-frekans aralığı kapsar ve tipik olarak 4 kHz çentiği olarak adlandırılır. Bu şablonda 1 kHz altında hiç veya çok az kayıp vardır. Ayrıca burada kemik yolu ve hava yolu iletimleri birbiriyle aynıdır. Ayrıca gürültülü endüstri çalışanlarında her iki kulaktaki gürültüye bağlı eşik düzeyleri simetriktir. Ancak silah atıcılarında bu durum asimetrik olarak ortaya çıkar. Örneğin burada sol elini kullanan atıcıda sağ kulakta 15-30 dB daha fazla kayıp olacaktır. Başın gölge etkisiyle gürültü kaynağından uzaktaki kulakta özellikle yüksek frekanslarda işitme kaybı gelişecektir.
Düzenli olarak orta şiddette gürültüye maruziyet sonucu gelişen işitme kaybı tipik olarak iki evreyi içerir.
-İlk olarak orta yüksek frekanslarda kayıp gelişir
-Gürültüye maruziyet süresi uzadıkça, işitme kaybı artar ve yakın yüksek ve düşük frekansları da etkiler.
KOKLEAR HASAR
NIHL'da primer hasarın yeri iç kulakta; end organdaki veya koklea'daki duyusal reseptör düzeyidir. Şiddetli sesler korti organında OHCs ve iç tüylü hücreleri( inner hair cells=IHCs ) hasara uğratır. Erken evre kayıplarda öncelikle OHCs etkilenir. Bazen çok şiddetli akustik stimülasyonlarla destek hücre elemanlarıda etkilenebilir. Verilen stimulus'un fiziksel özelliklerinede bağlı olarak ( örn: yoğunluk=intensity, şiddeti, frekansı, maruziyet süresi, zamanla değişen karakter özellikleri gibi... ) tüylü hücre hasarı total destrüksiyondan, sadece hücrelerin spesifikleşmiş ultrastrüktürlerinde; sterosilialardaki hasarlar gibi değişiklikler olabilmektedir. Böylece dejeneratif süreç veya yapısal modifikasyonlar end-organ da belirgin düzeye ulaştığında, saptanabilir ve sonuçta işitme yeteneğinde azalma olabilecektir.
Johnson ve Hawkins gürültüye bağlı koklear şablonlarını gösteren ilk araştırmacılardır.
GÜRÜLTÜYE BAĞLI İŞİTME BOZUKLUĞUNDA MEKANİZMA
Şiddetli sesin kulak üzerindeki etkilerini bilimsel olarak incelemek için birçok neden mevcuttur.İlk deneysel stratejide hayvanları gürültüye maruz bırakarak sonuçta oluşan akustik hasarın incelenmesiyle temel birtakım bilgiler elde edilebilmiştir. Şiddetli tonların kullanımıyla baziller membran üzerindeki hasarlı bölgenin frekans bağlantısıyla ilgili olarak kokleanın tonotopisitesi ve frekans bağlantılı santral projeksiyonu hakkında temel bilgiler elde edilebilmiştir. Ek olarak IHCs ve OHCs in ventral ve dorsal koklear çekirdeklerde farklı santral terminasyonları gürültüye bağlı hasarı anlamamızda yardımcı olmuşlardır. Gürültünün işitme üzerine etkilerini anlamada ana neden akustik hasara neden olan temel proses'i anlamaya yöneliktir. Bu mekanizmaların anlaşılmasıyla kişilerin PTS'ye yatkınlıkları anlaşılabilecek ve belli oranlarda önlenebilecek ve önceden haberdar olunabileceği umulmaktadır. Bu konuda literatürde oldukça geniş kaynak mevcuttur. İlk deneysel çalışmalar 50-60 yıl öncesinde hayvanlar üzerinde gerçekleştirilerek sonuç histopatolojileri incelenmiştir. Eski çalışmalar morfolojik değişimlerin fonksiyonel kayıplarla bağlantısını saptamaya çalışmışlardır. Buna rağmen tüylü hücrelerin kaybıyla işitme sensitivitesi arasındaki bağlantı açısından büyük farklılıklar mevcuttur. Mesela yaygın tüylü hücre kaybına rağmen normal işitme seviyeleri olan veya ciddi işitme kaybı olup ta kokleada ölçülebilen değişikliğin olmadığı çok sayıda sonuç farklı çalışmalarda bildirilmektedir. Burada deneysel hataların, problemin yetersiz analizinin, kullanılan fonksiyonel ve anatomik tekniklerin limitlerinin anlaşılmasındaki başarısızlıkların bu farklı bulgulara neden olduğu düşünülmektedir. Ayrıca bu çalışmalarda hayvanlara 100 dB'in üzerinde tek gürültü, çalışma intervalleri içinde verilmiştir. İnsanlarda ise bu durum daha düşük şiddetli sese uzun yıllar boyunca aralıklı maruziyet sonucu oluşmaktadır. Yakın zamanlı çalışmalarda uzun süre şiddetli gürültüye maruziyetin daha büyük koklear hasara neden olduğu saptanmış ve buda insanlardaki NIHL oluşumun hakkında sınırlı bilgi verebilmiştir. Son yıllarda daha realistik çalışmalar, daha düşük şiddetli, intermittan veya uzun süreli gürültü maruziyetiyle yapılabilmiştir.
Bohne ve Clark; çinçillalarda benzer çalışmayı yapmışlardır, endüstrideki gürültüye benzer aynı şiddette, düşük frekanslı standart stimulus vermişlerdir. Çalışmada çinçillalar tipik olarak 95 dB-SPL oktav band gürültüye 500 Hz frekansta maruz bırakılmışlar, 65 dB-SPL ve 300 Hz'in altına inilmemiş veya 1 kHz'in üzerine çıkılmamıştır. Detaylı araştırmalara kokleanın yüksek rezolüsyonlu ışık mikroskopuyla histolojik incelemeleriyle devam edilmiştir. Bohne ve Clark ın en belirgin gözlemlerinden biri, endüstriyel sese benzer düşük frekanslı, oktav band gürültünün rutin olarak kokleanın düşük ve yüksek frekans bölgelerini etkilemesiydi. Düşük frekans lezyonları kokleanın apikal yarısında yaygın OHCs hasarı içermekteydi, bunun yanında yüksek frekans lezyonları kokleanın bazal yarısında oldukça küçük bir sahada (örn. 0.04 mm) hasar oluşturmaktaydı ve eşit olarak %50 oranında IHCs ve OHCs kaybı olmaktaydı. Burada maruziyetin süresinin uzamasıyla dejenere olan apikal OHCs sayısı artışı ve yüksek frekans kayıpların boyutu ve insidansının artışı gösterilmiştir.
Orta şiddette yüksek frekans sese maruziyette (örn. 86 dB-SPL oktav band, 4 Hz frekansında gürültüye 9 gün boyunca süreklimaruziyet) hasar korti organında predominant olarak gürültünün frekans alanında olmaktadır.
Buna benzer ancak düşük frekans gürültüde (örn. 9 gün boyunca 95 dB-SPL, 0.5 kHz oktav band sese sürekli maruziyette) hasar esas olarak korti organının düşük frekans alanında OHCs de yaygın dejenerasyon şeklinde ve kokleanın bazal bölümünde birkaç noktasal alanda olmaktadır.
Yine aynı şekilde düşük frekans gürültü intermittan olarak uygulandığında (36 kez 6 saat'lik uyarıların arasında 18 saatlik dinlenme periyodları içeren) çinçillalarda aynı enerjiyle (95 dB-SPL, 9 gün boyunca) sürekli olan uyarıya göre OHCs de daha az kayıp olduğu görülmüştür.
Ancak sitokokleogramım yüksek frekans alanı karşılaştırıldığında 18 saat'lik dinlenme periyodlarının bazal koklea'yı yüksek frekans lezyonlarından koruyamadığı görülmektedir.
Bohnenin detaylı morfolojik çalışması yüksek ve düşük frekans lezyonlarının birbirinden ayrı hasar mekanizmalarıyla olabileceğini ortaya koymaktadır. Bu bulguları hareket eden dalga teorisi tam olarak açıklayamamaktadır.
ERKEN TANI VE OTOAKUSTİK EMİSYON TESTİNİN YARARI
NIHL'a yaklaşımda bu konuda çok sayıda araştırma olmamasına rağmen korti organında düşük akustik travma hasarlarını tanıyabilen, hassas ölçümlerin gerçekleştirilebilmesi; gürültüye bağlı risk altında bulunan kişilerin saptanması ve uzun dönem hasarların önlenebilmesi açısından önemlidir. Geçmiş yıllarda oktav aralıklarındaki saf tonlarla yapılan odyometrik testlerle eşik değerlerinin ölçülmesinin bu ihtiyacı karşılamadığı, çünkü kayıp saptandığında kalıcı hasarın zaten oluştuğu görüldü. Birçok threshold ve suprathreshold psychoacoustic testlerin hassasiyetine ve minimal işitme değişimlerini ayırt edebilmelerine rağmen, psychophysical tuning curves ve frequency discrimination testlerininde klinikte uygulanabilirlik ve kullanılabilirlikleri açısından yeterli olmadıkları görüldü. Son yıllarda sensitiv olan ve yapısal hasarın düzeyini gösteren, basit, non-invaziv, objektif bir yöntem olan otoakustik emisyonlar (OAEs) kullanılmaktadır. Emisyonların primer olarak OHCs den kaynaklanması ve bilinmektedir ki gürültü hasarı ilk olarak bu tip reseptör hücrelerde olmaktadır, OAE'ların hassasiyetinin kanıtı olarak gösterilmektedir. Birçok çalışmada evoked-OAE testlerinin klinikte pratik uygulanabilirliğinden bahsedilmektedir.
İki major uyarılmış-OAE un yeterliliği gösterilmektedir.
. The distortion-product OAE ( DPOAE )
. Transient-evoked OAE ( TEOAE )
GÜRÜLTÜ HASARININ MEKANİZMALARI
Deneysel çalışmalar NIHL hakkında asıl kavramları anlamamıza, artarak yarar sağlamaktadır. Örneğin önceki çalışmalarda odyogram'daki 4 kHz çentiğinin nedeninin; basiller membranın o bölgesinin düşük kanlanmasınıda içeren, kokleanın doğuştan olan birtakım anlaşılmamış fonksiyonları değilde, dış kulak yolunun rezonatör fonksiyonuyla ilişkili olduğunu öne sürmüşlerdir. Araştırma merakının esas noktası, gürültü maruziyeti sonrası hangi temel mekanizmayla duyu hücrelerinin hasarlandığı veya tahrip olduğudur. Birçok mekanizma öne atılmıştır; basiller membranın şiddetli hareketiyle mekanik hasar, aktif hücrelerin mekaniksel olarak yorgunluğu, aktiviteyle indüklenen damarsal daralmanın neden olduğu iskemi, kokleanın normal iyon dengesinin bozulmasından, destek hücreler ve duyusal hücrelerin organizasyonlarındaki minimal ayrılmaların neden olabileceği düşünülmüştür. Hasar mekanizmalarını anlamada deneysel çalışmalar bir çığır açmış olmasa da mekanokimyasal teoriler en ikna edici kanıtı sunmaktadır. İlk olarak TTS ve PTS nin patogenezinde stereosilialardaki kırılma ve kısalma gibi değişiklikler sorumlu tutulmuştur. Gürültü temasının devamıyla koklear kanal'ın yapısal çatısındaki kırılmalar sonucu endolenf ve perilenfin tosik karışımı olacak buda tüylü hücrelerin kaybı ve eşlik eden sinir liflerinin kaybı gibi ikincil etkilere neden olacaktır.
NIHL HAKKINDA YENİ BİLGİLER
Çalışmaların sınırları; NIHL gelişiminde temel noktaları saptamak, tedavisinde tüylü hücrelerin rejenerasyonunu ve tamirinide içeren gelişmeler sağlamak, tüylü hücreleri daha dirençli hale getirmek için eğitim protokolleri oluşturmak ve ses overstimülasyonuna karşı genetik yatkınlığı araştırmaya kadar uzanmaktadır.
Birçok çalışmanın sonucu olarak; şiddetli sese maruziyet veya ototoksik antibiyotik sonrası neonatal ve yetişkin kuşlardaki tüylü hücrelerin rejenerasyon yetenekleri olduğu ortaya konmuştur. Takip eden çalışmalarda hücresel yenilenme sonrasında koklear fonksiyonlardada geri dönüş saptanmıştır.
Tüylü hücre rejenerasyonunda en iyi çalışılmış model neonatal tavuklardır. Hasarlayıcı stimulus sonrası bölünmeyen destek hücrelerden yeni tüylü hücrelerin tomurcuklanma şeklinde geliştiği gösterilebilmiştir. Laboratuar koşullarındaki memeli hayvanlarda ototoksik hasar sonrası kokleanın tüylü hücrelerinin rejenerasyon özelliği henüz gözlenememiştir. Önemli bir bulguda kuşlarda hücre içi sinyal iletiminde c-AMP'nin regüle ettiği protein kinaz A protein'inin tüylü hücre rejenerasyonunda kritik bir rol oynamasıdır. Buda c-AMP/protein kinaz A yolunun, tüylü hücre rejenerasyonunda önemli rolü olduğunu göstermektedir ve bize hasar sonrası yeni tedavi yaklaşımı sunmaktadır.
Diğer bazı deney sonuçlarıda memeli kokleasının belli yüksek düzey seslere karşı, maruziyet esnasında fonksiyonel olarak adaptasyon yeteneği olduğunu göstermektedir. Clarke, Bohne ve Boettcher'in çinçillalar üzerinde yaptığı çalışmada; düzenli, aralıklı, düşük frekans oktav band gürültüye maruziyette, tekrarlayan overstimülasyon periyodları arasında eşik kaymalarında 30dB'e kadar iyileşme olduğu gözlenmiştir.
Buradaki esas konu kokleanın zaman içinde şiddetli sesin etkilerine direnç gösterdiğidir. Ayrıca kokleanın zaman içinde şiddetli sesin etkilerine karşı direnç geliştirebilme kavramı gine domuzlarında, tavşanlarda ve çinçillalarda “conditioning effects” deneyleriyle gösterilmiştir. İlk conditioning deneyleri kobaylarda yapılmıştır. 1 kHz 81dB-SPL ton 24 gün boyunca ve takiben 104 dB-SPL 72 saat boyunca uygulanmış ve beyin sapı cevaplarında eşiklerde 20 dB azalmaya neden olmuştur. Tavşanlardaki conditioning protokolünde 1 kHz de 95 dB-SPL oktav band gürültüye düzenli maruziyet ve takiben 3 haftalık dinlenme periyodunu içermektedir. Bu sistematik program tekrarlayan gürültü maruziyetinin etkilerine karşı DPOAE ölçümünün hassasiyetini değiştirmiştir. Bu deneklerden elde edilen ilk sonuç DPOAE’larda kritik kayıpların saptanabilmesi için her seferinde overexposure süresinin uzamasıdır. Bu bulgularda memeli kokleasının şiddetli ses karşısında dinamik adaptasyon yeteneğine sahip olduğunu göstermektedir.
İnsanlarda da yüksek sese karşı direnç oluşturabilme yeteneğinin olduğu açıktır. Ancak conditioning çalışmaları hayvanlarda yapılabilmektedir. Gençler üzerinde bir çalışma TTS tipi paradigma ile insanlardaki direnç programlarına benzer olarak yapılmıştır. Miyakita ve arkadaşları bu gençlere 6 saat boyunca 70 dBA pop/rock müzik dinleterek exposure öncesi bir eğitim periyodu uygulamışlardır. 105 dB-SPL, 1 Hz frekansında, 1/3 oktav band gürültüye 10 dakika boyunca maruziyet sonrası eğitim periyodu uygulanan ve uygulanmayan kulaklarda eşik kaymalarına bakılmıştır. Esas sonuç eğitimli kulaklarda bazal değerleriyle karşılaştırıldığında TTS'de belirgin azalmadır. İnsanlarda direnç gelişiminin gösterilebilmesi ancak TTS etkili gürültü durumlarında yapılabilmektedir. Açıktır ki insanlarda gürültü maruziyeti ve kalıcı işitme kaybı arasındaki ilişkiyi gösteren çalışmaları uygulayabilmek birçok nedenden dolayı oldukça zordur. Gürültü hasarını geri dönüşlü olduğu düşünülse dahi etik olarak bilerek gürültü uygulanması uygun değildir. Ayrıca ölçümlerin kompleks olması, toplumda ırk, cinsiyet gibi farklıklar, kulak hastalığının eşlik etmesi, eş zamanlı farklı çevresel seslerle temas ve daha önceki maruziyet öyküsü gibi nedenlerin olmasından dolayı da uygulamada ciddi güçlükler mevcuttur.
Geniş saha çalışmalarının veya belirli popülasyon gruplarında (yaşlılık, çocuklar, kronik hastalıkları olanlar) sürekli gürültüye maruz kalanları içeren çalışmaların uygulanmasının; trafik gürültüsü veya uçakların gürültüsü gibi çevre sağlığının kontrolünde, kriterlerin belirlenebilmesi açısından önemi vardır.
YATKINLIK
Uzun süreli gözlemler bazı kulakların gürültüden daha kolay etkilendiğini göstermektedir. Bu yatkınlık hem insanlarda hemde çalışma hayvanlarında bulunmaktadır. Duyarlılıktaki çeşitliliğin birtakım biyolojik faktörlere bağlı olduğu düşünülmektedir. Örneğin kokleanın genetik olarak düzenlenen fiziksel karakteristikleri; kokleanın sertliği, koklear yapısal değişiklik (tüylü hücrelerin dansitesi) gibi faktörlerin yatkınlığa neden olduğu düşünülmektedir. Birtakım kişisel farklılıklarda halen araştırılmaktadır. Bu potansiyel değişkenler arasında; yaş, cinsiyet, ırk, kokleanın önceki hasar öyküsü, akustik refleksin yeterliliği, sigara içimi ve diabet, hiperkolesterolemi, kardiyovasküler hastalıklar gibi belli hastalıkların etkileri incelenmektedir. Pigmentasyonunda gürültü etkilerini potansiyalize edici olduğu, ileri yaşında arttırıcı etkisi olduğu görülmektedir.
Hayvan çalışmalarından en heyecan verici olanlarından biriside yatkınlıkta genetik orijin farklılıklarını bulmada fare modelini kullanarak yapılmıştır. Erway ve arkadaşları C57(C57BL/6J) zincirinin CBA(CBA/CaJ) zincirinden daha duyarlı olduğunu bulmuşlardır. Bu bulgular NIHL geninin kromozomal loküs'te haritalandırılmasına olanak sağlayabilecektir. Bu genin başarıyla saptanabilmesi insan kulağının gürültü overstimulasyonuna karşı yatkınlıkta diagnostik indikatör olarak kullanılabilmesini sağlayabilecektir. Eski çalışmalar, bilimsel açıdan bilgilerimizi geliştirmesine rağmen halen birçok kavramın açıklanma gerekliliği devam etmektedir. Bunlar; gürültüyü kaynağında önleyen düşük maliyetli metotları geliştirerek bireyleri şiddetli gürültüden korumak, erken evre işitme kayıplarını saptamak, şiddetli gürültünün potansiyel risk derecesini saptamak, hasarlı kulakların veya yatkın kişilerin daha hassas olduğunu saptamak gibi açıklanması gereken kavramlar bulunmaktadır.
ETKİLEŞİMLER
Gürültünün belli kimyasal ajanlarla kombinasyonunun, her stimulus'un tek başına uygulanmasından daha güçlü reaksiyon oluşturduğu bilinmektedir. Ototoksik ilaçların 4 ana kategorisi vardır.
1.Aminoglikozid antibiyotikler.
2.Platinum türevi kemoterapötikler.
3.Loop diüretikler
4.Salisilatlar
Son iki ilaç grubu reversibl yan etkilere neden olurken, aminoglikozid antibiyotikler ve platinum türevi kemoterapötikler iç kulağa ve işitme üzerine kalıcı hasarlar verirler. Birçok laboratuar çalışmasında kanamisin veya neomisin'in değişik gürültü tipleriyle kombinasyonunun belirgin potansiyalizasyon etkisi olduğu gösterilmiştir. Diğer bazı çalışmaların sonuçlarına göreyse; ilacın gürültüyle birlikte veya aylar sonra verilmesinin bile aynı oranda potansiyalizasyon etkisi olduğunu belirtmektedirler. Her ne kadar önceki çalışmalarda salisilatların gürültüyle birlikte etkileşimi olmadığını söyleseler de, son yıllardaki kontrollü çalışmalarda, salisilat tedavisi alan ve gürültüye maruz kalan kişilerde ilave işitme kayıpları gelişmektedir.
Son olarak çinçillalardaki bir deneysel çalışmada antineoplastik bir ajan olan cisplatin'in, gürültü maruziyetinden daha fazla işitme kaybına ve tüylü hücre hasarına neden olduğu gösterilmiştir.
Son yıllarda gürültünün, çevresel ve endüstriyel kimyasal ajanlarla etkileşimleri bildirilmektedir. Yarasalar üzerinde Fechter, Young ve Carlisle'nin yaptığı deneysel bir çalışmada, gürültüye maruziyet ve eş zamanlı çevresel kirletici ajan karbon monoxide maruz kalınması ayrı ayrı maruziyet sonucu oluşan işitme kaybından daha fazla kayba neden olmaktadır ve yüksek frekanslarda daha kalıcı işitme kaybına neden olmuştur. Çevrede değişik birçok kimyasal madde bulunmaktadır. Organik çözücüler; toluene ve hexane, metil cıva ve kurşun asetat, plastik ve poliüretan köpüğü üretiminde kullanılan organik metal; trimetilin klorid gibi potansiyel ajanların gürültüyle sinerjistik etki gösterdiği bilinmektedir.
Bu çevresel kimyasal ajanların periferal dokulara direk hasarı göz önüne alındığında, daha santral işitme yollarında ilave anatomik hasarlar gelişebilmesi muhtemeldir.
GÜRÜLTÜNÜN DİĞER YAN ETKİLERİ
Gürültüyle birlikte vestibüler sistemde de hasar gelişmesi potansiyel bir problemdir, çünkü denge ve işitme reseptörleri fiziksel olarak çift olarak bulunmaktadırlar. Bunlar membranöz labirenti ortak olarak kullanmaktadırlar. Ek olarakta; vestibüler sistemle akustik sistemin anatomik olarak ortak başlangıcının olması, vestibüler sistem ve koklear sistem tüylü hücrelerinde çok büyük benzerlikler olması ve ortak arteryel kanlanmanın olması da NIHL ile birlikte vestibüler hasar olasılığını desteklemektedir. Teoriye göre limiting membran ve membranous partition; utrikül ve semisirküler kanalları vestibül'ün diğer kısımlarından ayırarak etkili stapes titreşimlerinin yan etkilerinden vestibül'ün çoğu duyu hücresini korumaktadır. Yine bazı çalışmalarda endüstri çalışanlarında ve askerlerde vestibüler semptomlarında ortaya çıktığı belirtilmiştir.
Yine hayvanlarla yapılan çalışmalarda vibrasyonla sinerjistik bir etkilişim olduğu gösterilmiştir. İnsan işitme sınırı dışında olan infra ve ultrasound seslerle etkileşimi gösteren çalışmalar yapılmıştır. İnfrasonik veya titreşim stimülusu 0.1’den 20 Hz’e kadar olan sesler olarak tanımlanır. Yinede infrasound maruziyeti insanlarda normal odyometride 0.25’den 8 kHz’e kadar olan frekanslarda TTS’ye neden olabilmektedir. Hangi infrasound sesin kokleada kalıcı hasara neden olduğu bilinmemektedir. Bunun yanında bazı yayınlarda ultra-high frekans ses dalgalarının minimal etki gösterdiği vurgulanmaktadır. Bunların giga-Hz gibi frekanslara uzanmıyor ise mekanik enerjiden çok termal özellikleri öne çıkmaktadır. Olasılıkla orta kulak sesin frekansını limitleyerek iç kulağı tehlikelerden koruduğu düşünülmektedir.
MR çekimlerinde 108 dB seviyelerine ulaşan akustik gürültü düzeyleri tespit edilmiştir. Brummett, Talbot ve Charuhas MR’daki sesin belirgin sayıda hastada geçici eşik kayması oluşturmada yeterli olduğunu göstermişlerdir ve bunlarda kulak tıkaçlarının faydalı olduğu söylenmektedir.
Diş hekimlerince diş frezlenmesine bağlı gelişen işitme kayıpları da bildirilmektedir.
Gürültünün, işitme dışı sorunlarına gelince uykuyla bağlantılı bir takım non-spesifik sağlık sorunlarına neden olabildiği açıktır. Kronik temasın bir biyolojik stres nedeni olduğu bununda uzamış otonom sinir sistemi ve pituiter-adrenal komplex aktivasyonuna neden olarak genel sağlık problemi oluşturduğu düşünülmektedir. Gürültü ayrıca dolaşım sistemi üzerine etkilidir, hipertansiyon ve gastrointestinal motivite bozukluklarına, peptik ülsere neden olabildiği söylenir. Emosyonel huzursuzluk, sinirlilik yaratır.
YASAL KONULAR
Burada temel sorun tehlikeli gürültü miktarının belirlenmesi, kontrolü ve ölçümüdür. Eşit enerji prensibine göre, kalıcı hasara neden olabilecek total sound enerji anlatılmaktadır, bu da dB olarak gürültü seviyesine maruziyetin süresine bağlıdır. Bu prensip işyerinde günlük maruziyetin dozuna uyarlanmıştır. Bir ses diğerinin 2 kat enerjiye sahip, ancak diğer sesin yarı süresi kadar sürüyorsa, bunlar eşit sound level'a sahiptirler ve kulağa eşit hasar verirler. Ancak böyle bir genelleme ani ve aralıklı seslerde yapılamamaktadır. Ani seslerde daha fazla, aralıklı seslerde daha az hasar olacaktır.
Amerika birleşik devletlerinde maksimum izin verilen ses limiti 8 saat boyunca 90 dB'dir. Sound enerji terimine göre de 95 dB 4 saat boyunca uygulanabilir. Ayrıca 85 dB üzerinde gürültülü ortamda işçi çalıştıran işyerlerinde işitmeyi koruma programları uygulanmaktadır. İşe başlama öncesi kontrol odyometrisi ve yıllık odyometri kontrollerinin yanında kulak koruyucu önlemler gereklidir.
Ülkemizdeki yasalarda bu konuda bir tutarsızlık mevcuttur. İşçi sağlığı ve iş güvenliği tüzüğünde; ağır ve tehlikeli işlerin yapılmadığı işyerlerinde gürültü derecesi 80 dB'i geçmeyecektir. Daha çok gürültülü çalışmayı gerektiren işlerin yapıldığı yerlerde gürültü derecesi en çok 95 dB olabilir. Ancak bu durumda işçilere başlık, kulaklık ve kulak tıkaçları gibi uygun koruyucu araç ve gereçler verilecektir. SSK sosyal sigorta işlemleri tüzüğünde bu limit 85 dB'e değişmektedir. Ülkemizde de işitme kayıpları için bütün dünyanın kabul ettiği 90 dBA'lık limit tek standart olarak kabul edilmelidir.
TEDAVİ VE KORUNMA
Gürültüden korunmanın temel unsurları; kişinin eğitimi, mühendislik kontrolleri ve kulak koruma cihazlarının düzenli kullanımını içerir. Eğitim ve kişileri korunma cihazlarını kullanmaya yönlendirmek otorinolaringologların görevlerindendir ayrıca işyerlerinde işyeri hekimleri bu görevi üstlenmektedirler.
Korunma cihazlarından; kulak tıkaçları iç kulağa ulaşan sesi 15-30 dB azaltır ve orta-yüksek frekanslarda (2-5 kHz) etkilidirler.
Kulaklıklar daha etkilidir özellikle 500 Hz-1 kHz arasında sesi 30-40 dB azaltır. Çok şiddetli gürültüde ikisi de birlikte kullanılmalıdır ve sürekli çıkartılmamalıdır. Sesi 30 dB azaltan cihaz koruyucu sürenin %95’inde takılsa bile etki düzeyi 15 dB’e iner.
Ayırıcı tanıda buşon, EOM, yaş, genetik hastalıklar, otoskleroz, menier hastalığı, akustik nörinoma gibi hastalıklarda göz ardı edilmemelidir.
TTS’yi ayırt etmek için bir çok merkezde 14 saatten 24 haftaya kadar beklenilmesi gerektiği belirtilmektedir.
NIHL medikal tedavisine yönelik birçok kaynak literatürde mevcuttur ancak bunların etkinliğine yönelik deneysel çalışmalar oldukça az sayıdadır. Örneğin yüksek doz vitamin A seviyelerinin gürültüye yatkınlığı azaltacağı düşünülmüş ancak kontrollü yapılan çalışmalarda böyle bir etki gösterilememiştir. Buna rağmen vitamin A eksikliğinin yatkınlığı artırdığı düşünülmekte fakat, normal gereksinim'in üzerinde bir fazlalığın yararı olmadığı düşünülmektedir.
Nikotinik asit, vitamin B1, hidroklorik papaverin, nilidrin (nylidrin), tioktik asit (thioctic acid) ve klorpromazin gibi maddelerin de bir miktar iyileştirici etkileri olduğu bildirilmiştir. Ayrıca adenosin trifosfat (ATP), efedrin, gingko-biloba türevleri ve amino-oksiasetik asit'inde iyileştirici etkileri olduğu bildirilmiştir.
Akustik travma vakalarında kaza sonrası yapılacak en iyi tedavi şekli; yeni stimulusları engellemek amacıyla kulak tıkacının etkilenen kulak veya kulaklara uygulanması olacaktır. Voldrich (1979), Gine domuzlarına 5 dakika boyunca 145 dB, her bir hayvana akustik travma yaratacak şekilde uygulanmıştır. Sonrasında hayvanların yarısı; sessiz bir ortama alınırken diğer yarısına 30 dakika boyunca 90dB zararsız ses verilmiştir. Koklear hasarın 90 dB zararsız ses uygulanan hayvanlarda 3 kat daha fazla olduğu saptanmıştır. Bu sonuç; hipoteze göre 145 dB sesin indüklediği retiküler laminadaki yarık veya deliklerin gelişmesi endolenf ve perilenfin karışımını sağlayacak, bu da tüylü hücreler üzerine toksik etki yaratacaktır. Bu membran yırtıkları, koklea daha orta şiddetli ortamda olsa dahi oldukça yavaş olacaktır.
Akustik travma sonrası birkaç saat içinde karbojen solunması veya dextran enjeksiyonunun kan sirkülasyonunu artırarak ve iyileşme sürecini hızlandırarak faydalı oldukları düşünülmüştür. Ayrıca bu ajanlar ani işitme kayıplarında da kullanılırlar. Ayrıca kontrollü çalışmalarla yapılan deney sonuçlarının tatminkar sonuçları olmasa da; prokain hidroklorid (Novokain), ergoloid mesylates (Hydergine), vazodilatatörler, vitamin E, dextran, karbojen ve stellat ganglion blokajı pratikte kullanılmaktadır.
NIHL gelişen kişiye ilk öneri gürültüden korunmak; korunma cihazları ile veya işini değiştirmek olmalıdır. Mümkünse ses düzeyi 80 dB'in altına indirilmelidir. Bu önlemlere rağmen yinede çok az bir düzelme beklenmektedir, tüylü hücreler rejenere olmamaktadır. Sıradan işitme cihazlarının faydaları da oldukça sınırlıdır, yüksek frekans seslerin seçici amplifikasyonunu yapabilen cihazlar önerilmektedir. Örneğin 4000 Hz frekanstaki tüm reseptörler tahrip olduysa bu cihazlarda faydalı olamayacaktır. Bir diğer seçenekte yüksek frekans sesleri düşük frekanslara çevirebilen cihazların kullanılabilmesidir. Örneğin 4000-Hz frekans 2000-Hz frekansa çevrilecek veya 3000-Hz frekans 1500-Hz frekansa çevrilecek ve uygun eğitim periyodu sonucu bu tür cihazların gelecekte kullanılabileceği umulmaktadır.

KAYNAKLAR
1.Otolaryngology Head and Neck Surgery, Charles W. Cummings
2.Otorhinolaryngology, John Jacop Ballenger
3.Essential Otolaryngology, K.J.Lee
4.İşyeri hekimliği ders notları, Türk Tabipleri Birliği
5.Ders Notları; Prof.Dr.İ.Hızalan