Woody

İNOTROPLAR VE VAZOAKTİF AJANLAR


İnotrop kelimesi miyokard kontraktilitesini arttıran ajanlara verilen genel addır. Miyokard kontraktilitesini arttıran ajanların pek çoğu miyozitlerde sistolik Ca++ konsantrasyonunu arttırarak etkili olurlar.
Sempatik sinir uçları noradrenalin (NA) sentez ve depolama görevi yapar. Sempatik stimülasyon ile NA vezikülleri hücre membranına doğru hareket eder ve sinaptik aralığa salınır. NA sempatik postganglioner  ve  reseptörleri stimüle eder. Ayrıca presnaptik membrandaki 2 reseptörleri de uyararak kendi salınımını inhibe eder.
Sempatik sistemin bazı bölgelerinde bulunan bir diğer nörotransmitter de dopamindir. Dopaminerjik reseptörler böbrek, mezanter, koroner ve serebral damar yatağında özellikle önemlidir. Sinir uçlarında bulunan dopamin esas olarak NA prekürsörü olarak görev yapar. Böbrek üstü bezindeki katekolaminlerin 85’i adrenalin  15’i noradrenalindir. Sempatik stimülasyon yapan uyarılar böbreküstü bezinden adrenalin salınımına yol açar. Hümural yolla gelen adrenalin de  ve  reseptörler üzerinde etkili olur.
Adrenerjik reseptörlerin organ ve dokularda dağılımı üniform değildir, ayrıca sayı ve fonksiyonları da farklılık gösterir.  reseptörlerin potens sıralaması adrenalin  NA  izoproterenol ‘dür.  reseptörlerin potens sıralaması izoproteranol  adrenalin  NA şeklindedir. Bu reseptörlerin ikinci habercileri ;
1Gq proteini IP3 ve DAG oluşumu ve hücre içi Ca++ artar.
2Gİ proteini Adenilat siklaz inhibisyonucAMP azalır.
 (1,2)Gs proteiniAdenilat siklaz aktivasyonucAMP artar.

1 Reseptörleri
1 reseptörler düz kaslarda bulunan postsinaptik adrenoreseptörlerdir. Bu reseptörlerin aktivasyonu intraselüler Ca++ konsantrasyonunu arttırır ve kasılmaya neden olur. Myokarddaki 1 reseptörlerin uyarılması inotropi ve negatif kronotropi oluşturur. Ancak 1 uyarının en önemli kardiyovasküler sonucu vazokonstriksiyon, periferik vasküler resistansın artışı ve hipertansiyondur. 1 reseptörler epikardiyal koroner damarlarda da mevcuttur. Ancak epikardiyal arterler, koroner direncin  5’inden sorumlu olduğu için 1 agonistler önemli bir direnç artışına sebep olmazlar.

2 Reseptörler
Presinaptik sinir uçlarında bulunurlar. Aktivasyonları adenilat siklaz aktivitesini inhibe eder. Nöron terminallerine Ca++ girişi azalır ve veziküllerdeki NA’in serbestleşmesi frenlenmiş olur. 2 uyarısı negatif feedback ile nörondan NA serbestleşmesini inhibe eder. Damar düz kasındaki post sinaptik 2 reseptörlerinin uyarılması ise vazokonstriksiyon yapar. SSS deki postsinaptik 2 reseptörlerin uyarılması sedasyon yapar ve sempatik aktiviteyi azaltır. Böylece periferik vazodilatasyon ve hipotansiyon oluşur.

1 Reseptörler
1 reseptörler kalpteki postsinaptik membrandadır. Stimülasyonları adenilat siklazı aktive eder. ATP, cAMP ye dönüşür kinaz fosforilasyon kaskadı başlar. Sonuç olarak kalp atım sayısı, impuls iletim hızı ve kontraktilite artar.

2 Reseptörler
Postsinaptik yerleşimlidir. Düz kaslarda ve salgı hücrelerinde bulunur. Uyarılmalarıyla adenilat siklaz aktivitesi artar. 2 uyarısıyla düz kaslar gevşer.

ReseptörSinaps BölgesiAnatomik YerleşimEtki
Alfa-1Postsinaptik-Periferik damar düz kas
-Renal damar düz kas
-Epikardiyal koroner a.
-Myokard-Konstriksiyon
-Konstriksiyon
-Konstriksiyon
-(+) inotropi
Alfa-2Presinaptik


Postsinaptik-Periferik damar düz kas
-SSS

-Endokardiyal koroner a.
-SSS




- Renal Tubül-Vazodilatasyon
-Sedasyon

-Konstriksiyon
-İnsülin salgı azalması
-Barsak Motilite azalması
-ADH inhibisyonu
-Analjezi

-Na ve su tutulumunda artış
Beta-1Postsinaptik-Myokard
-SA Nod
-AV ileti
-Böbrek-(+) inotropi
-(+) kronotropi
-(+) dronotropi
-Renin salgısı
Beta-2Presinaptik


Postsinaptik-Myokard
-Damar düz kas

-Myokard
-Damar düz kas
-Bronşial düz kas
-Böbrek damarları-NA salınımında artma
-Konstriksiyon

-(+) inotropi ve (+) kronotropi
-Dilatasyon
-Dilatasyon
-Dilatasyon
DA-1Postsinaptik-Renal, koroner a.

-Böbrek-Vazodilatasyon

-Na ve su diürezi
-Renin salgısı


ADRENERJİK AGONİSTLER

Arter basıncı, 1 vazokonstriksiyonu ile 2 ve 2 vazodilatasyonu arasındaki dengeye ve 1 inotropik etkiye bağlı olarak düzenlenir. Bu denge farklı dozlarla değişir.
Adrenerjik agonistler direkt ve indirekt olarak ikiye ayrılabilir. Direkt etkili ajanlar adrenerjik reseptörler üzerinden, indirekt etkili ajanlar ise sempatik sinir uçlarından NA salgısını arttırarak (tiramin, amfetamin) veya NA geri dönüşünün inhibisyonu (kokain ve TSA) şeklinde etkili olurlar. Sempatomimetiklerin pek çoğu direkt etkili iken bazıları (dopamin, efedrin) direkt+ indirekt etki gösterir. İndirekt etkili ajanların etkili olabilmesi için sempatik sinir uçlarındaki veziküllerin NA ile dolu olması gereklidir. Bu nedenle indirekt agonistlerle alınacak cevaplar farklı olabilir.
Sempatomimetik agonistler yapılarına göre katekolaminler (3,4-dihidroksi benzen içerir) ve non-katekolaminler diye sınıflandırılabilir.

KATEKOLAMİNLER

Adrenerjik reseptörleri değişen derecelerde etkileyerek (+) inotrop ve vazopressör etki gösterirler. Adrenalin, NA ve dopamin endojen katekolaminler , dobutamin ve isoproterenol ise sentetik katekolaminler olarak tanımlanır.

micg/kg/dkAlfa-1Alfa-2Beta-1Beta-2DA-1DA-2NA reup. İnh.
Adrenalin
0.01-0.05
>0.05
+
+++
0
+++
++
+++
+++
+++
0
0
0
0
0
0

Noradrenalin
0.5-3
++++
+++
++
+/-
0
0
0

İsoproterenol00++++++++000

Dopamin
1-2
2-10
10-20
0
0
+++
0
0
0
+
++++
++++
0
0
0
++++
++++
0
++
++
??
++
++
??

Dobutamin
2-10
>10
+
++
0
0
+++
++++
++
+++
0
0
0
0
+
+


ADRENALİN

Adrenalin, sempatomimetik ilaçların prototipi olan endojen bir katekolamindir. Dopamine benzer şekilde düşük dozlarda  agonist, yüksek dozlarda  agonisttir. Dopamine göre iki üç kat düşük dozlarda bile dopaminden çok daha güçlü bir ajandır. 1 reseptörlerin adrenalin tarafından direkt stimülasyonu ile kalp atım sayısı, miyokardın 02 gereksinimi, kalp debisi, kontraktilite artar. Sistolü, diastole oranla daha çok kısalttığından koroner yatağın diastolik perfüzyonu artar. AV ileti hızını arttırdığı için vagal stimülasyon veya hastalığa bağlı blokta faydalıdır. Adrenalin sistolik kan basıncını arttırır, iskelet kasında 2 uyarısı ile oluşan vazoditasyona bağlı diastolik arter basıncını azaltabilir. 2 stimülasyonu bronş dilatasyonunu da sağlar.  reseptörler aracılığı ile gelişen vazokonstriksiyon ise biraz daha yüksek dozlarda olur ve renal vazokonstriksiyon erken gelişir. Adrenalin ile arteriolar konstriksiyon oluşur ve arter basıncı artar. Bunu takiben gelişen venokonstriksiyon preloadı arttırarak kardiyak output’u arttırır.
Adrenalin antijenik uyarımlara karşı bazofil ve mast hücrelerinden inflamatuar mediyatörlerin salınımını bloke eder.


Metabolik Etkiler
a)Hiper metabolizma (adrenalinin terapötik dozları bazal metabolizmada  35 artışa yol açar. Böylece bozuk veya sınırda doku oksijenlenmesi olan hastalarda doku oksijen ihtiyacını arttırarak istenmeyen etkilere yol açar.)
b)Hiperglisemi (artmış glikoneogenez ve azalmış insülin salınımı )
c)Artmış ketoasit miktarı (lipoliz)
d)Hiperlaktatemi (iskemi ile ilişkisiz)
e)Azalmış serum potasyomu

Endikasyonlar
Damar içi adrenalin; nabızsız ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon, asistoli ve nabızsız elektriksel aktivite gibi durumlarda oluşan kalp durmalarında kullanılır. Adrenalin kullanımındaki amaç; sistemik vazokonstriksiyonu arttırarak koroner ve serebral dolaşıma daha fazla kan akımı sağlamaktır. Ciddi kardiyak pompa yetersizliğinde, bronkospazmda, anaflaktoid reaksiyon ve anaflaktik şok durumlarında kullanılabilir.
Tedavi aralığının dar oluşu ve yan etki risklerinden dolayı düşük kalp debisi ve dolaşım şokunda ilk ilaç olarak kullanımı önerilmez.

Kullanım
Oral kullanımı etkili değil iken subkutan kullanımında 5-10 dk. sonra etkileri başlar ve 20 dk’a içinde pik seviyelere ulaşır. Sc kullanım ile etki süresi uzadığı gibi yan etkiler de azalır. İv veya inhalasyon yolu ile kullanımında etki daha çabuk başlar. Adrenalin vücutta hızla metabolize olur. Eliminasyon yarı ömrü 2 dk. dır.

İlaç uygulaması
Koşul Doz
Sıvı solüsyon 1/1000 (1.0mg/ml)
1/10000 (0.1mg/ml)
 agonist etki 0.005-0.02 g/kg/dk
Vazopressör etki 0.01-0.1 g/kg/dk
Anaflaksi 0.2-0.5 mg, SC veya İM. Gerektiğinde 15 dk sonra tekrarlanabilir
Anaflaktik şok 500ml çözücü içine 1 mg adrenalin eklenip 1ml/dk hızında verilir. Dakikada 4 ml’ye kadar arttırılabilir.
CPR sırasında 1 mg iv bolus dozunda verilir. 3 dk’da bir tekrarlanır.

Yan Etkiler
Adrenalin özellikle halotan ile birlikte uygulandığında veya elektrolit bozukluğu durumlarında aritmojeniktir. Doza bağımlı olmaksızın koroner iskemiye yol açabilir. Adrenalin kullanımına bağlı renal vazokonstriksiyon oluşabilirse de akut böbrek yetmezliği sıklıkla kaza ile doz aşımı durumlarında görülür.  reseptör antagonisti alanlarda adrenalin sadece  reseptörlerine etkileyebileceğinden ağır hipertansiyon oluşturur.

NORADRENALİN

NA tüm vücutta vazokonstriksiyona yol açan  reseptör agonistidir. NA’nin yolaçtığı böbrek yetmezliği ile ilgili ilk yayınlar bu vazokonstriktör ajana olan hevesi kırdığından, günümüzde dolaşım şokunda ilk ilaç olarak kullanılmamaktadır. Dopamine dirençli hipotansiyon durumlarında ikinci ilaç olarak kullanılabilir. NA sistemik damar direncini doz bağımlı olarak arttırır. Kalpteki 1 reseptörleri de büyük oranda etkilenmesine rağmen sadece küçük dozları kalp debisinde artış yapar. 2 tipi adrenerjik reseptörler üzerindeki etkisi adrenaline göre çok düşüktür. Bu nedenle vazokonstriksiyon daha fazla olur. Bronkodilatatör etkisi önemsiz derecededir.
Tedavi edici dozların üzerindeki inotropik etkileri vazokonstriktör yanıttan dolayı maskelenir. Yüksek dozlarda vazokonstriksiyona bağlı art yük artışından dolayı kalp debisi düşer. Özellikle böbrek ve splanklik alanda vazokonstriksiyon ile kan akımını azaltır. Arter basıncının artmasına cevap olarak gelişen vagal stimülasyon ile refleks bradikardi görülebilir. Bradikardi ve afterload artışı kalp debisi artmasına engel olur.


Endikasyon
NA klinikte esas olarak vazodilatasyona bağlı hipotansiyon (septik şok ve anaflaksi) tedavisinde kullanılır. NA ayrıca kardiyak pompa yetersizliğinde organ perfüzyonunu korumak ve arter basıncını yükseltmek için kısa bir süre uygulanabilir. Ancak ortalama arter basıncı 60mmHg üzerine çıkınca NA kesilmeli, pozitif inotropik etkisi ön planda olan adrenalin, dopamin ve dobutamin gibi ajanlar başlanmalıdır.

Kullanımı
Oral kullanımı etkili değildir. NA genellikle 0.05-0.3 g/kg/dk dozlarda infüzyon şeklinde kullanılır. Uygulamanın santral bir venden yapılması gerekir.

Yan Etkileri
NA güçlü vazokonstriktör etkiden dolayı ciltaltına veya kas içine yapılmaz. Damar dışına kaçması doku nekrozu yapabilir. Böyle bir durumda infüzyon kesilir ve o bölgede ciltaltına fentolamin veya başka bir  adrenerjik reseptör blokeri yapılır. Vazokonstriktör ajan uygulaması her zaman için doku yataklarında ve vital organlarda hipoperfüzyon ve iskemi riski taşır. Uzun süreli kullanımda afterload artışı ile miyokard yetmezliği (02 gereksiniminin artması) riski olduğundan kardiyak output yakından izlenmelidir. Böbrek iskemisi açısından idrar akımı da takip edilmelidir. Ayrıca bazı organlarda iskemi gelişimini önlemek için NA’i vazodilatatör ajanlarla kombine etmek gerekebilir. 1 etkisi nedeniyle adrenalin kadar olmasa bile aritmojenik potansiyeli vardır. İlacın uzun süre kullanılmasını takiben, ilaca son verildikten sonra kan basıncında belirgin bir rebaund düşme olabilir. Bunu önlemek için hastaya iv sıvı verilerek hipovoleminin düzeltilmesi gerekir. Uterus kasılmalarını arttırdığı için gebe kadınlarda özellikle gebeliğin sonuna doğru kullanılmamalıdır

İSOPROTERENOL

Sentetik bir katekolamin derivesi ve saf  agonisttir. 1 etkisi; kalp atım sayısını, kontraktiliteyi, kalp debisini ve miyokardın 02 gereksinimini arttırır. 02 sunumunun aynı oranda artmaması kullanımını sınırlar. 2 etkisi ile periferik vazodilatasyon yapar ve diastolik kan basıncını düşürür. Fakat kalp debisinde önemli ölçüde artma yapması nedeniyle sistolik kan basıncında diastolik basınçtakine paralel bir düşme olmaz. Sistolik basınç hafif yükselir; çünkü debi artması sistolik basınca yansıyan bir parametredir. Ortalama kan basıncını ise düşürür.
İsoproterenol SVR yi azaltırken venöz kapasitansı arttırır, venöz dönüşü azaltır. Hasta ayağa kalktığında bu durum belirginleşir ve postural hipotansiyona neden olur. Miyokardda otomatizma ve ileti hızı artarken adrenalin kadar güçlü disritmojenik etki gösterir. İsoproterenol tüm düz kaslarda relaksasyona neden olur. Klinikte 0,01-0,1 g/kg/dk dozlarında infüzyon şeklinde kullanılır. SA ve AV nodda direkt etki ve vazodilatasyon sonucu oluşan hipotansiyona karşı refleks etki ile taşikardi yapar.

Endikasyonlar
Atropine cevapsız bradikardi, üçüncü derece kalp bloğu,  bloker entoksikasyonu, pulmoner HT ve sağ kalp yetmezliğinde kullanılır. Bronkodilatatör etki ile status asmatikus tedavisinde de kullanılır. Ancak aritmojenik etkisinden dolayı, saf 2 agonistler tercih edilir.

Yan Etkiler
Güçlü kronotrop ve inotrop özelliklerine bağlı olarak miyokard 02 tüketiminin artması en önemli yan etkisini oluşturur. Taşikardi, ektopik atışlar, baş ağrısı, baş dönmesi, tremor, terleme, ciltte kızarma ve ciddi taşiaritmilere neden olabilir. Ajan aynı zamanda diastolik arter basıncı ve koroner perfüzyon basıncını düşürdüğünden iskemik kalp hastalarında kontrendikedir.

DOPAMİN

Non-selektif direkt ve indirekt adrenerjik agonisttir. Doz bağımlı olarak adrenerjik ve dopaminerjik reseptörlerin bazı tiplerini aktive eder. Doz artırılınca indirekt etki de (adrenerjik uçlardan NA salıverilmesine bağlı) görülür.  reseptörlerin esas olarak 1 tipi üzerinde etkilidir.
Dopamin düşük dozlarda verildiğinde (0.5-3 g/kg/dk) seçici olarak renal, mezenterik, koroner dolaşımdaki dopamin reseptörlerini aktive ederek bu bölgelerdeki kan akım hızını arttırır. Dopaminerjik aktivite ayrıca, böbrek kan akımından bağımsız olarak idrarla sodyum ve su atılımını arttırır. Bu dozlarda, kalp hızı ve kan basıncı genellikle değişmez.
Orta dereceli dozlarda (3-7.5 g/kg/dk) verildiğinde kalpte ve periferik dolaşımdaki 1 reseptörlerini aktive ederek miyokard kontraktilitesini, atım hacmini ve kardiyak debiyi arttırır. Kalpteki etkisi kısmen adrenerjik sinir uçlarından NA salıverilmesine bağlıdır (indirekt etki). Bu dozlarda böbrek kan akımı daha da artar. Bu dozda kontraktilite artışı ve preload artışı (vazokonstriksiyona bağlı) birbirini dengeler ve kalbin doluş basınçlarında önemli bir düşüş elde edilmez. Kardiyak yetmezliğe yüklenme bulguları eşlik ediyorsa preloadı azaltmak için dopamine vazodilatatör bir ajan eklenmesi gerekir.
Yüksek dozlarda (7.5g/kg/dk) verildiğinde doz bağımlı olarak sistemik ve pulmoner dolaşımdaki 1 reseptörleri aktive eder. Böylece ilerleyici vazokonsrüksiyon gelişir ve bu kalp art yükünü arttırır. Art yükteki artış, dopaminin kalp debisini artırıcı etkisini sınırlar. Dopaminin pulmoner kapiller kapanma basıncı üzerine doza bağımlı artan bir etkisi sözkonusudur. Bu etki pulmoner venlerin daralmasına da bağlı olabilir. Dopamin etkisiyle pulmoner venlerin daralması, pulmoner kapiller kapanma basıncının, sol ventrikül dolum basıncının bir göstergesi olarak kullanılmasını engelleyebilir. Dopamin uygulanması devam ettikçe verilen doza hemodinamik yanıt azalır. Bu taşiflaksi, dopaminin adrenerjik sinir uçlarında NA serbestleştirme ve tüketilmesine bağlı olabilir. Dopamine taşiflaksi geliştiğinde mümkünse ilaç birkaç gün için kesilerek uç organ cevapsızlığı ortadan kaldırılır. Yüksek dozda (20g/kg/dk) dopamin vazokostrüksiyon ile böbrek ve diğer organ perfüzyonlarını azaltabileceği için vazodilatatör ajanlar ile kombine edilmelidir.

Endikasyonları
Dopamini en önemli kullanım yerleri; akut miyokard yetmezliği veya kalp cerrahisi sırasında ortaya çıkan kardiyojenik şokun ve ayrıca vazodilatasyonla oluşan septik şokun tedavisidir. Şokta başlangıçta 5-10 g/kg/dk dozunda verilir. Kan basıncı, idrar çıkışı, doku perfüzyonu ve diğer parametreler düzelene kadar doz arttırılarak 30-40 g/kg/dk ya kadar çıkarılabilir. Dijitale ve diüretiklere cevap vermeyen düşük debili konjestif kalp yetmezliğinin tedavisinde de kullanılır. Düşük dozlarda ise böbrek kan akımını düzelttiğinden dolayı, akut oligürik böbrek yetmezliğinde idrar miktarını arttırmak amacıyla kullanılır, böylece sıvı retansiyonunu sınırlar.

Kullanımı
Dopamin oral kullanılmaz, plazma yarı ömrü yaklaşık 2 dk.dır. Devamlı infüzyon olarak 5 lik dekstroz solüsyonunda verilir. Dobutaminde olduğu gibi alkali solüsyonlarla birlikte kullanılmamalıdır.

Yan Etkileri
Taşiaritmiler dopamin uygulanmasının en sık komplikasyonudur. Sinüs taşikardisi sıktır ve  agonist dozlarda (5-7g/kg/dk) meydana gelir. Ölümcül taşiaritmiler görülebilirse de bunlar sık değildir. Dopaminin en korkulan yan etkisi ise diğer vazokonstriktör ilaçlarla birlikte verilmesiyle oluşabilen iskemik ekstremite nekrozudur. İskeminin en erken bulguları gözlendiğinde fentolamin gibi  reseptör blokerlerinin (5 mg bolus tarzında veya 1-2 mg/dk sürekli infüzyon tarzında) verilmesi fayda sağlar. Dopaminin vazokonsriktör dozu periferik venlerden verilmemelidir. Yüksek dozda organ iskemi riski, pulmoner vazokonsriksiyon ve miyokardiyal iskemi riski artar.

DOBUTAMİN

Dobutamin ağır sistolik kalp yetmezliğinin akut tedavisinde inotropik ilaç olarak tercih edilen sentetik katekolamindir. Dobutamin birincil olarak 1reseptör agonistidir (pozitif inotropik, pozitif kronotropik). 2 ve minimal 1 etkisi de vardır. Damar yatağındaki net etkisi hafif bir vazodilatasyon şeklinde belirir. İsoproterenol ve dopamine göre daha az taşikardi ve disritmi yapar. Bu nedenle miyokardiyal iskemi potensi düşüktür.

Etkileri
Dobutamin doz bağımlı olarak kalp dolum basıncında düşme ile birlikte atım hacmi artışına neden olur. Atım hacmindeki artışa genellikle (baroreseptör aracılığı ile) sistemik direnç düşmesi eşlik eder. Bunun sonucunda arter basıncı değişmeden kalır. İlaç hem sağ hem de sol kalp yetmezliğinde etkilidir.
Kritik hastalarda dobutaminin inotropik ve kronotropik etkileri değişkendir. Bu durum değişen farmakokinetiğe ve kısmen de uç organ cevapsızlığına bağlıdır. Yaşlı hastalar ilaca direçlidir ve genç hastalarda olusan inotropik cevabın ancak yarısını oluşturabilirler. Değişen cevaptan dolayı kritik hastalarda dobutamin tedavisi önceden belirlenen doza göre değil, önceden belirlenen hemodinamik sonuçlara göre uygulanmalıdır.
Klinikte düşük kardiyak output tedavisi amacı ile 2-15 g/kg/dk dozlarda, infüzyon şeklinde uygulanır. Septik şok ve multiorgan yetmezliği gibi hiperdinamik koşullarda 200 g/kg/dk gibi yüksek dozlarda uygulanabilir. Kardiyak yetmezlik ve yüklenme tedavisinde 2 etki ile venodilatasyon yaparak preloadı azaltır. Pulmoner vazodilatasyon yaptığından sağ kalp yetmezliğinde tercih edilen bir ajandır.

Endikasyonları
Dobutamin sistolik kalp yetmezliğine bağlı düşük kalp debisinin akut tedavisinde inotropik ajan olarak önerilir. Arter basıcını yükseltmediğinden kardiyojenik şoktaki hastalarda tek başına kullanımı uygun değildir. Dobutamin normal kalp debisine sahip septik şok ve multi-organ yetmezlikli hastalarda da kullanılabilir. Tedavinin amacı; hastayı hipermetabolizma sonunda artmış oksijen ihtiyacını karşılayacak kalp debisine ulaştırmaktır.
İskemik kalp hastalarında kullanımı diğer katekolaminlere oranla daha güvenlidir. Dobutamin ortalama arter basıncını arttırıp, preload ve sol kalp dolum basıncını azalttığından koroner kan akımını arttırır (koroner perfüzyon basıncı = OAB - sol kalp doluş basıncı). Nispeten daha az taşikardi yaptığından, miyokard oksijen tüketimini daha az arttırır. Kardiyak yetmezlikte; hipotansiyon mevcutsa dopamin, yüksek SVR mevcutsa dobutamin tercih edilebilir. Her iki ajanın kombinasyonu da sık kullanılan bir yöntemdir.

Yan Etkileri
Dobutaminin ciddi yan etkileri az sayıdadır. Tehlikeli taşiaritmiler sık değildir, uzun süreli kullanımında hipokalemi yaptığı unutulmamalıdır.
Dobutamin diastolik disfonksiyona bağlı kalp yetmezliğinin tedavisinde ve hipertrofik kardiyomiyopatili hastalarda kontrendikedir.

DOPEKSAMİN
Β2 adrenerjik ve dopaminerjik reseptörleri stimüle ederek vazodilatasyona neden olan kısa etkili katekolamindir. Yarılanma ömrü 7 dk’dır. β1 reseptör stimülasyonu yapmadığından kronotropik ve aritmojenik etki göstermez.
Sepsisli hastalarda dopeksamin oksijen taşınmasını, böbrek ve splanknik kan akımını artırmaktadır.

NON-KATEKOLAMİNLER


EFEDRİN

Direkt ve indirekt etkileri olan doğal bir bileşiktir. Kardiyovasküler etkileri adrenaline benzer fakat etki gücü adrenalinden düşük, etki süresi daha uzundur. Direkt alarak  stimülasyon yaptığı gibi, indirekt olarak adrenerjik sinir uçlarından NA salınımına yol açarak etkili olur.
NA artışı ile 1 stimülasyon ve SVR artışı yapar. Venokonstriksiyon ile de venöz dönüşü ve preloadı arttırır. Arter basıncı gerek pozitif inotropik etkisi gerekse venöz ve arteryel vazokonstriksiyon etkisi ile yükselir.
SSS’ni uyarır, MAK’ı arttırır. Spinal ve epidural anestezide ve genel anestezi indüksiyonunda, vazodilatasyona bağlı gelişen hipotansiyonu ve bulantının tedavisinde çok etkilidir. Klonidin premedikasyonu efedrinin etkisini arttırır. Uterus kan akımını azaltmaması nedeni ile gebelerde en çok tercih edilen vazopresördür.
Erişkinlere 2.5-10 mg lık bolus (çocuklara 0.1mg/kg) verilir. Etkisi 10-15 dk dır. Sonraki dozlar taşiflaksi oluşumu nedeni ile (olasılıkla NA depolarının boşalmasından dolayı) arttırılarak ve titre edilerek verilir.

FENİLEFRİN (Neo-Sinerfin)

Sentetik non-katekolaminerjik bir ajandır. Primer olarak direkt 1 agonistidir. Çok yüksek dozlarda 2 ve  reseptörleri de uyarır. Periferik vazokonsriksiyon ve hipertansiyon yapar. Yükselen arter basıncına refleks olarak bradikardi gelişebilir. Refleks bradikardi ve afterload artışı kardiyak outputu azaltabilir. Koroner kan akımını arttırır; çünkü direkt etki ile oluşan vazokonstriksiyon, metabolik faktörlerin serbestleşmesi sonucu oluşan vazodilatasyon ve artan koroner perfüzyon basıncı tarafından yok edilir.
En sık rejyonel ve genel anestezi ile CPB sırasında görülen vazodilatasyona bağlı hipotansiyonun tedavisinde kullanılır. Hipotansiyona yol açan supraventriküler taşiaritmilerde hem arter basıncını düzeltir hem de taşikardiyi (örn, PAT) tedavi edebilir. 50-150 g boluslar periferik vazodilatasyonda hemen etkili olur. 0.25-1 g/kg/dk devamlı infüzyon da arter basıncını düzeltir. Fakat renal kan akımını azaltır.

AMRİNON

Amrinon pozitif inotropik ve vazodilatatör etkisi olan bir fosfodiesteraz inhibitörüdür. Bu etkilerle SVR’ı azaltır ve kalp debisinin artmasına neden olur. Amrinonun kalp performansı üzerine olan etkisi aşağı yukarı dobutaminin etkisine eşittir. Ancak amrinon adrenerjik reseptörleri uyarmadığından etkileri dobutamin etkisi üzerine eklenebilir.

Endikasyonları
Sistemik kalp yetmezliğinin neden olduğu düşük kardiyak debili durumların tedavisinde tek başına kullanılabilir. Ancak çok inatcı kalp yetmezliklerinde dobutamine eklenerek ikinci ilaç olarak kullanılabilir.

İlaç Uygulaması
Amrinonun etkisi dekstroz ve ışık ile azalır. Bundan dolayı amrinon dekstroz içeren sıvılarla verilmemeli ve infüzyon solüsyonları ışıktan korunmalıdır. Genellikle yükleme dozu 0.75-1.5 mg/kg ile başlanır. Bunu takiben 5-10 mg/kg/dk dozunda infüzyona devam edilir.

Yan Etkileri
Uzun süreli oral kullanımda, non-immunolojik mekanizmalar ile platelet yıkımı sonucu oluşan trombositopeni, temel yan etkidir. Kısa süreli damar içi tedavi alan hastaların sadece %2-3’ünde trombositopeni görülür. İlaç kesilince problem ortadan kalkar. Aşırı vazodilatasyona bağlı oluşan hipotansiyon da temel komplikasyonlardan biri olarak bildirilmişse de, daha çok hipovolemik hastalarda ortaya çıktığı görülmüştür.

Kontrendikasyonları
Amrinon hipertrofik kardiomyopatili hastalarda kontrendikedir. Platelet sayısı 50.000/mL’nin altında olan hastalarda amrinon tedavisinden kaçınmak gerekir.

MİLRİNON

Tip3 fosfodiesteraz inhibitörüdür. Böylece miyokard hücresinde cAMP düzeyini artırır. Amrinondan daha güçlü bir inotrop olup trombositopeniye yol açmaz.

Endikasyonları
Kardiyojenik şokun kontrolünde (kalp cerrahisini izleyen), akut kalp yetmezliğinde, zayıf ventrikül fonksiyonunda kardiyak outputu artırmak için ve septik şokta tercih edilir.
Milrinon çoğunlukla 50-75 µg/kg yükleme dozlarında kullanılır. Bu yükleme dozları belirgin vazodilatasyona neden olur ve sistemik kan basıncını sürdürebilmek için yüksek doz NA gerektirir. Son zamanlarda sinerjistik inotropik etkilerinden dolayı milrinon +katekolamin kombinasyonu tercih edilmektedir.

KAHOABKOPVRBronkod.Renal Kan Ak
Fenilefrin0
Adrenalin/
Efedrin
Noradrenalin/0
Dopamin/0
İsoproterenol/
Dobutamin0