Woody

İNFEKSİYÖZ MONONÜKLEOZ
Dr. Özgür Rüştü GÜNER

GİRİŞ VE KISA TARİHÇE

İnfeksiyoz Mononükleoz (İM), daha çok çocuk ve genç erişkinlerde rastlanan, boğaz ağrısı, lenfadenopati (LAP) ile karakterize bir hastalıktır. Hastalık, Sprunt ve Evans tarafından 1921 yılında tanımlanarak adlandırılmıştır. Paul ve Bunnel, 1932 yılında İM'li hasta serumlarında yüksek titrede heterofil antikor bulmuştur. Epstein Barr Virus (EBV)' ün tanımlanmasından sonra, 1968 yılında EBV üzerine araştırma yapan Henle'nin laboratuvarında çalışan bir teknisyende İM gelişmesiyle, bu hastalıkla EBV arasında bir ilişki olduğu düşünülmüş. Heterofil antikor bulunan İM'li hastalarda EBV'ye karşı antikorlar gösterilerek etiyolojide EBV de sorumlu tutulmuştur. (1,2)
İM ve semptomatik EBV infeksiyonu, kimi zaman aynı anlamdaymış gibi düşünülse de sanıldığı kadar basit değildir. Akut CMV infeksiyonu da akut EBV infeksiyonunda görülen belirti ve bulgulara benzer şekilde seyredebilir. Atipik lenfositler(Downey cells) ise diğer etkenlerle geçirilmekte olan akut infeksiyonlar sırasında (Rubella, Rubeola, HAV HBV, CMV, Mumps infeksiyonlarının yanısıra Toksoplazmoz ve ilaç reaksiyonlarında) da saptanabilir. Ayrıca İM'li hastaların yaklaşık olarak %10-20'si akut EBV infeksiyonu geçirmiyordur. (3,4)
Konuya açıklık geçirmek amacıyla"EBV ilişkili İM (EBV-İM)" terimini akut EBV infeksiyonu nedeniyle gelişlen İM için,"non-EBV ilişkili İM (non-EBV-İM)" terimini ise EBV dışı etkenlerle gelişen İM için kullanabiliriz. Yani"İM" terimi; infekte eden etkenden bağımsız olarak, uzamış ateş, farenjit ve lenfadenopati'nin beraber olduğu klinik sendrom olarak düşünülmelidir. (5)

EPİDEMİYOLOJİ

EBV, tükrük ve boğaz salgısıyla çıkarılmakta ve yakın temasla, kanla veya kontamine eşyalarla kişiden kişiye bulaşmaktadır. Yakın temasla sık bulaştığı için öğüşme hastalığı"Kissing disease" olarak da bilinir. Servikal sekresyonlarda EBV izole edilmişse de bulaşta cinsel yolun rolü tartışmalıdır. EBV-İM, kötü hijyene sahip ve kalabalık bölgelerde yaşayan insanların yaşamlarının ilk yıllarında, en çok buluğ çağında ve küçük çocuklarda genellikle subklinik olarak görülmektedir. Cinsiyet ayrımı olmaksızın gelişmekte olan ülkelerde dört yaşın üzerinde seropozitiflik %90 civarındadır ve infeksiyon çoğunlukla belirtisizdir. Gelişmis ülkelerde ise EBV-İM, 15-19 yaşlar arasında daha sık görülür ve bu toplumlarda semptomatik seyir daha olasıdır. (2,6)
Yale Üniversitesinde çaylak öğrenciler arasında yapılan prospektif bir araştırma sonucunda, üniversite kayıt işlemlerinden dokuz ay sonra öğrencilerin %13.1'inde EBV antikorları saptanmış ve serokonversiyon gösteren bu olguların %74'ünün EBV-İM geçirdiği görülmüş. (7)
EBV-İM, okul ve askeri birliklerde daha yaygındır ayrıca aile içi geçiş de sıktır. Bazı toplumlarda, annenin ağzında öğüttüğü gıdaları daha sonra bebeğine verdiği ailelerde EBV daha kolay aktarılmaktadır.
EBV'nin latent infeksiyonundan sorumlu olan Tip1(EBV-A) ve Tip2(EBV-B)'nin serolojik verileri birbirlerine benzemekle birlikte viral genleri farklıdır ve her iki tipin de epidemiyolojik dağılımı aynıdır. (8)
Türkiye'de yapılan bir araştırmada erişkin yaş grubunda %80-86 oranında seropozitiflik saptanmıştır. (9,10)
EBV infeksiyonu, her iki cinsiyette ve yılın her mevsiminde eşit sıklıkta görülür. Akut EBV-İM'li bireyler ya da sağlıklı kişiler bulaştırıcı olabilir. Seropozitif sağlıklı bireylerin %10-20'sinin, renal transplant alıcılarının %50-70'inin, hematolojik maligniteli hastaların %70-90'ının ve HIV ile infekte homosexuel erkeklerin %50'sinin orofarenkslerinden EBV izole edilebilir. (11,12)
ABD'de EBV-İM insidansının, beyazlarda zencilere göre 30 kat daha fazla olduğu saptanmıştır. (6)

PATOFİZYOLOJİK MEKANİZMALAR

EBV, Herpesviridae ailesinden Gammaherpesvirinae alt familyasının lymphocryptovirus genusunun bir üyesidir. (13)

Tablo 1.İnfeksiyonlara yol açan başlıca Herpesvirusler
Alt AileVirusKısa adİlk hedefLatens
α virusHuman Herpesvirus 1
Human Herpesvirus 2
Human Herpesvirus 3HSV 1
HSV 2
VZVMukoepitelyal hücre
Mukoepitelyal hücre
Mukoepitelyal hücreNöron
Nöron
Nöron
β virusHuman Herpesvirus 5CMVMNL, epitelyal hücreMNL
γ virusHuman Herpesvirus 4
Human Herpesvirus 6
Human Herpesvirus 7
Human Herpesvirus 8EBV
HHV 6
HHV 7
HHV 8Epitelyal hücre
T lenfosit
T lenfosit
MNLB cell
T cell
T cell
MNL

EBV'nin konakçısı oldukça sınırlıdır ve iyi ürediği bir hücre sistemi yok gibidir. Virus'un infekte edebileceği iki hedef hücre tipi vardır. Bunlar, B lenfositler ve epitel hücreleridir. Lenfoid dokularda bulunan, istirahat halindeki B lenfositleri tercih etmekle beraber, insan ve maymun kaynaklı B lenfosit ve nazofarengeal epitel hücrelerinde de invitro kültürü yapılabilmektedir. Virus, infekte ettiği hücrelerde sitopatik etki yapmamakla birlikte B lenfositleri invivo ve invitro ortamlarda transforme edebilme yeteneğine sahiptir. (2)


EBV, tükrük ve salya ile çıkarılarak ve yakın temas ile bulaştırılarak, orofarenks mukozasından vücuda girer. Önce orofarenks ve tükrük bezi epitel hücrelerine daha sonra da hedef hücre olan larenks'in lenfoid dokularında bulunan duyarlı B lenfositlere ulaşmaktadır. EBV, kan transfüzyonu ve kemik iliği nakli ile de bulaşır ancak bu yolla bulaş, CMV infeksiyonunda olduğu kadar sık değildir. (14,15)
İnsan ve maymun B lenfositleri ile nazofarengeal epitel hücrelerinde EBV reseptörleri denilen, komplemanın üçüncü parçasının"d" bölgesine (C3d) uyan reseptörler vardır. CR2 ya da CD21 olarak bilinen C3d, bir glikoproteindir. EBV'ye ait membran antijen (MA) denilen virusun major kılıf glikoproteinleri (gp350/220) ile duyarlı B lenfositlerin yüzey reseptörüne bağlanır. Hücre mambranı ile virus kılıfının füzyonu sonucunda virus hücreye penetre olur. EBV ile infekte olan B lenfositlerde 30-50 gün olan (Çocuklarda 10-14 gün) inkübasyon süresinden sonra viral replikasyon başlar. Kapsid proteininden soyunan virusun çekirdeğe taşınan genomunun kopyalanması ile birlikte, viral DNA, DNA'nın yönetiminde ise erken (EA) ve geç viral proteinler (MA ve VCA) sentezlenir. EA ve VCA'ların varlığı, viral infeksiyonun litik fazda olduğunu ve konak hücrenin parçalanması ile olgun virusun salınacağının göstergesidir. (14)
Burkitt lenfomalı hastalardan hazırlanan hücre dizilerinde, bazı viral DNA'lar konak hücrenin DNA'sına integre olduğu halde, viral DNA'ların çoğu integre olmadan her bir hücrede 10-20 kopyalı bir epizom olarak sirküler formda kalmaktadırlar. B lenfosit mitojenleri (bakteri polisakkaritleri) ile uyarılan B lenfositlerde, EBV-DNA'nın konak hücre DNA'sına integrasyonu artmaktadır. Ayrıca bazı kimyasal maddeler, latent virusu litik replikasyon fazına geçirebilir. Hücresel protein kinaz C'yi direkt aktive eden forbol esterler, sodyum-butirat, anti-immunglobulinler (Anti-IgM), nitrosaminler, primidinler, ikinci bir EBV ile super infeksiyon ile latent EBV, litik replikasyon özelliği kazanmaktadır. (16)
Latent EBV'nin epizomal kopyaları, lenfositlerde hücre kromatini ile birlikte replike olmakta ve EBNA sentezlenmektedir. EBNA1, EBNA2'yi etkileyerek EBV genomu tarafından kodlanan Latent membran proteinlerinin (LMP1,LMP2) hatta pek çok B lenfosit geliştirme faktörünün (CD23) oluşamsını aktive eder. Bu iki latent dönem antijeni (EBNA ve LMP), Lymphocyte defined mambrane antigen (LYDMA) olarak bilinir. Transforme B lenfosit ve epitel hücrelerin onkogenezinde ve apopitozisin (programlı hücre ölümü) önlenmesinde LMP1'in önemli rolü vardır. Transforme hücre dizilerinde, yani nonproduktif latent infeksiyonlu olgularda EBV-DNA, EBNA kompleksi, LMP1 ve LMP2 proteinleri bulunur. Bu hücreler immortal (ölümsüz) hücrelerdir. (14,15)

Tablo2.EBV Antijenleri

İNFEKSİYON TİPİANTİJEN KOMPLEKSİHÜCRESEL YERLEŞİMİ
LİTİKMembran Antijen: MA (gp)Hücre mebranı ve virus kılıfı
Erken Antijen: EA-DNükleus ve sitoplazma
Erken Antijen: EA-RSitoplazma
Viral Kapsid Antijen: VCANükleus ve sitoplazma
LATENTEB nükleer Antijen: EBNA1Nükleus
EBNA2Nükleus
EBNA3 (3a)Nükleus
EBNA3 (3b)Nükleus
EBNA5 (LP)Nükleus
EBNA6 (3c)Nükleus
Latent Membran Protein: LMP1Sitoplazma ve membran
Terminal proteinler: LMP2A/BHücre membranı

EBV ile infekte hücrelere karşı, bireylerde salgısal ve hücresel bağışık yanıtlar gelişir. EBV infeksiyonu ile birlikte, B lenfositlerde IgM yapısında poliklonal antikor yapımı uyarılarak, başta heterofil antikorlar olmak üzere trombosit, nötrofil, lenfosit membranlarına veya nükleer antijenlerine karşı antikorlar ile ampisilin raşından sorumlu antikorlar sentezlenir. Bu antikorlar virusun nötralizasyonunu başaramadıkları gibi, çoğunlukla otoantikor yapısındadırlar. (11,17)
Heterofil antikorların virusle ilişkisi ve infeksiyonun kontrolü ile iyileşmedeki rolü bilinmemektedir. Heterofil antikorlar, EBV replikasyonunu kontrol ediyor olabilir, ancak EBV antijenlerine karşı gelişen antikorlar ile çapraz reaksiyon vermezler. EBV antijenlerine karşı gelişen antikorlar, bütün EBV-İM'li hastalarda bulunurlar. (15)
İnfekte B lenfositlerde sentezlenen EBV ile ilişkili antijenik determinantlar, T lenfositlerde karşı cevap oluşumuna yol açar. İnfeksiyon sırasında periferik kanda, atipik, vakuollü sitoplazması olan, lobule ve koyu bazofilik nükleuslu sitotoksik ve supressor yapıdaki CD8+ T lenfositler (Downey cells) görülür. Böylece hastalığın erken döneminde hücresel ve salgısal bağışıklığın baskılanması sonucunda pek çok cilt testi negatifleşir. (18)
EBV'ye karşı gelişen hücresel bağışıklık oldukça karışıktır. Hücresel bağışıklıkta sitotoksik T lenfositler ve Natural Killer (NK) hücreleri görev alır. Virusun indüklediği antijenlerin B lenfositlerin hücre zarlarına girmesi sonucunda, infekte olan B lenfositlere karşı gelişen Downey hücreleri ile reaksiyona girmeleri ile, ateş başta olmak üzere servikal lenf düğümlerinin hipertrofisi ve hastalığın ilk birkaç haftasında anormal mononükleer hücre proliferasyonu ile karakterize olan EBV-İM ortaya çıkar. Hastaların çoğu 2-3 hafta içinde kendiliğinden iyileşir. Iyileşme ile paralel olarak atipik lenfositler yavaş yavaş azalır. Kliniğin düzelmesinden 12-18 ay sonrasına kadar boğaz çalkantı suyundan virus izole edilebilir. Bağışıklık sistemi bozuk bireylerde ise taşıyıcılık sayısı ve süresi çok daha fazladır. (15)

KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR

Hastanın yaşı, klinik belirtilerde önemli yere sahiptir. EBV infeksiyonu, nadiren belirtili seyrettiği çocukluk çağı olgularında, LAP, tonsillit gibi tipik bulguların yanı sıra; larenjit, otit, abdominal ağrı ve diyare gibi belirti ve tablolara neden olabilir. Genç ve erişkinlerde ise akut infeksiyon; yüksek ateş, boğaz ağrısı, LAP, lenfomonositoz ve heterofil antikor pozitifliği ile karakterize EBV-İM tablosuna neden olmaktadır. Genellikle 3-5 gün kadar süren halsizlik, iştahsızlık, bulantı ve sigaradan tiksinme, batında dolgunluk hissi, miyalji, retrobulber ağrı, ateş basması, üşüme, titreme, terleme gibi prodromal belirtileri takiben ortaya çıkar. Hastalar en sık boğaz ağrısı şikayeti ile doktora başvururlar. Hastaların %90'dan fazlasında çoğunlukla öğleden sonra 38-40°C'ye yükselen ateş izlenir. Ateşli dönem ortalama 10-14 gün kadar sürer. Tonsiller sıklıkla hipertrofiktir, farenks hiperemik görünümlü ve genellikle eksudatiftir. Boğaz ağrısı şikayeti 7-10 gün kadar devam eder. Bazı hastalarda yumuşak-sert damak birleşim yerinde 1-2mm. çaplı peteşiyel döküntüler görülür. Bu peteşiler 3-4 günde geriler ve kaybolur. Bazı hastalarda periorbital ödem görülebilir. Olguların %80-90'ında posterior servikal LAP vardır. Öksürük ve karın ağrılarının nedeni mediastinal ve mezenter LAP'lar olabilir. Lenf düğümleri, 5-25mm. çaplı, ağrısız, hafif-sert ve mobildirler. Olguların %10-15'inde Hepatosplenomegali görülürken %50 olguda ise sadece splenomegali görülebilmektedir. Hastalığın ikinci haftasında dalak maksimum büyüklüğüne ulaşır ve yaklaşık 7-10 günde geriler. (11,12,17,19)
Bazı hastalarda gövde ve ekstremitelerin üst tarafında maküler, makülopapüler, peteşi şeklinde, ürtiker tarzında veya eritema multiforme benzeri döküntüler görülebilir. Ampisilin kullananlarda yaygın makülopapüler döküntü görülür ve ilacın kesilmesi ile bu döküntüler geriler. Ayrıca, bir EBV-İM vakasında levofloxacin kullanımına bağlı raş görüldüğü de rapor edilmiştir.(20)
Komplikasyonsuz seyreden EBV-İM olgusunda kalp, akciğer muayenesi ile nörolojik muayene normaldir.

LABORATUVAR TANI YÖNTEMLERİ

1) Hematolojik bulgular: EBV-İM'nin erken döneminde lökopeni vardır veya lökosit sayısı normal düzeydedir. Hastalığın ikinci veya üçüncü haftasında lenfositoz pik yapar ve lökosit sayısı 12.000-18.000/mm³ veya nadiren 30.000-50.000/mm³'dür. Mononükleer hücreler %60-70 oranındadır. Bunların yaklaşık %30'u Downey cell (Lenfomonoplazmosit, virosit)'dir. EBV-İM'li olgularda nötropeni ve hafif trombositopeni görülebilir. (15)

2) Serolojik testler: EBV-İM'li olgularda, spesifik olmayan, ancak varlığı halinde destkleyici olan ve mikroglobulin yapıdaki heterofil antikorların tanısal önemi vardır. Koyun ve at eritrositlerine karşı insan organizmasında çeşitli nedenlere bağlı olarak onları aglütine eden antikorlar oluşur. Bu antikorlar heterofil antikor olarak bilinirler. EBV-İM'li olgularda görülen Heterofil antikorlar(Paul-Bunnel antikorları) ile serum hastalığında(kendilerine at serumu yapılmış kişiler) ve normal insan serumunda bulunan Forsmann antikorları ayırtedilmelidir. Bunun için sığır eritrosit ve kobay böbrek özetlerinde absorbe edildikten sonra Paul-Bunnell testi yapılmalıdır. (15)
Klasik Paul-Bunnel testinde 1/64 ve üstündeki titreler EBV-İM tanısını destekler ancak kobay böbrek özeti ile işlemden geçirildiyse 1/40 ve üzerindeki değerleri anlamlı olarak kabul etmek gerekir.




Tablo3. Heterofil Antikorlar
Serumun kaynağıAbsorbsiyon öncesi Paul-Bunnel testiAbsorbsiyon sonrası Paul-Bunnel testi
Kobay böbrek özetiSığır eritrositleri
EBV-İM+++++++-
Serum hastalığı+++--
Normal serum(Forsmann Antikorları)+-+


Heterofil antikorlar 3-6 ay, bazen de 1 yıl kadar pozitif kalabilirler. Bu testin Lam Agglütinasyon kitleri (Slide/Spot testler-Mono test gibi) de üretilmiştir. Bu testler daha iyi sonuç vermeleri ve kısa süre gerektirmeleri açısından daha kullanışlı testlerdir. (18)
Heterofil antikor testlerinin negatif bulunduğu, tanısında güçlük çekilen olgularda, EBV'ye özgül antikorlar aranmalıdır. EBV-İM kliniğinin başlamasından itibaren 4-7 gün içinde olguların hepsinde virusa özgül Anti-VCA-IgM oluşur. EIA ile saptanabilen bu antikorlar 4-8 hafta içinde kaybolur. Anti-VCA-IgM dışındaki antikorların serum düzeylerinin uzun süre yüksek seyretmesi nedeniyle bu antikorların akut olgularda aranması yararlı değildir. Ayrıca konakta, gp350 ve gp220 membran antijenlerine karşı nötralizan antikorlar da oluşmaktadır. Ancak nötralizan antikorların belirlenmesi zor olduğundan rutin olarak çalışılmaz. (14,15)

3) Virus izolasyonu: EBV-İM'li hastaların lenfositlerinden veya boğaz çalkantı suyundan rutin olmamakla beraber kültür yapılmaktadır. Ancak hızlı tanı, DNA hibridizasyon veya monoklonal antikor tekniğine dayanmaktadır. Taze biyopsi örneklerinde immunofloresan yöntemiyle antijen, taze veya dondurulmuş parafin bloklara konulmuş infekte dokularda EBV-DNA araştırılabilmektedir. (14)
İnfekte hücreler, latent virus taşıyıcısı olduklarından, lenfoid dokulardan hazırlanan preparatlarda elektron mikroskobuyla yapılan incelemelerde EBV görülemez. EBV'ye bağlı gelişen MSS hastalıklarında beyin omurilik sıvısı kullanılmaz. EBV-İM'li hastadan alınan 10ml heparinli kan hücre kültürü için yeterlidir. (15)
4) Diğer testler: Olguların %90'ında AST/ALT/LDH'dan en azından birisi normalin 2-3 katına çıkar. Alkalen fosfataz yüksek bulunabilir. Romatoid faktör ve Kriyoglobulin pozitif olabilir. (18)

AYIRICI TANI

EBV-İM'li olguların çoğunda tanı koymak kolaydır. Uygun klinik belirti ve bulguların yanında, atipik lenfositoz ve heterofil antikor testinin pozitifliği tanıyı koydurur. Klinik belirtilerin çok tipik olmadığı ve heterofil antikor testinin negatif bulunduğu olgularda aşağıdaki üç özellik akılda tutulmalıdır:
1)Pediyatrik yaş grubunda negatiflik daha fazladır,
2)Heterofil antikor aramak için koyun eritrositleri yerine at eritrositlerinin kullanılması daha yüksek oranda pozitif sonuç verir,
3)Hastalığın erken döneminde negatif bulunurken 1-2 hafta sonra tekrarlandığında pozitif bulunabilir.
Heterofil antikor negatif bulunan İM tablosunun en önemli nedenlerinden biri CMV infeksiyonudur. Ancak CMV infeksiyonunda boğaz ağrısı ve LAP pek görülmez ve CMV infeksiyonu genellikle kan transfüzyonu sonrasında görülür. CMV çoğunlukla yaşlıları tutar ve atipik lenfositoz daha az görülür. CMV'de karaciğer tutulumu daha sıktır ama enzim düzeyleri EBV-İM'den daha düşüktür.
Periferik kan tablosu ve boğaz kültürü ile streptokoksik anjinden ayırt edilebilir. Adenovirus'lara bağlı, difteri, LAP ve ayrıca Vincent anjini ile de bazen karışır ama EBV'ye özgül serolojik testlerle tanı konulabilir.


YAŞLI ERİŞKİNLERDE İNFEKSİYÖZ MONONÜKLEOZ

Yaşlılarda ender görüldüğü için, EBV-İM tanısı hayatın geç dönemlerinde güçlükle koyulur. 40 yaşın üzerindeki toplumun %3-10'u EBV infeksiyonuna yatkındır. Gençlerde ve çocuklardakine göre belirti ve bulgular daha farklıdır. (3)




Tablo4.Yaş gruplarına göre EBV-İM bulguları
Hasta<35 yaş (%)Hasta>40 yaş (%)
Ateş8995
Farenjit7843
LAP9447
Sarılık427
Döküntü712


Yaşlı erişkinlerde hastalık belirtilerinin başlamasından 2-5 hafta sonra Heterofil antikorlar %90 oranda pozitifleşir. EBV-İM'li yaşlı erişkinler, genellikle yanlışlıkla hepatobiliyer hastalık, neoplaziler, kollajen doku hastalıkları veya bakteriyel infeksiyonların varlığı açısından araştırılmaktadırlar. (3)

KOMPLİKE OLMAYAN İNFEKSİYÖZ MONONÜKLEOZ'DA TEDAVİ

Ortalama 1-4 haftada spontan olarak iyileşen olgularda büyük ölçüde destekleyici tedavi yapılır. Hastaya, ateşinin olduğu ilk 2-3 hafta süresince istirahat önerilir. Asetaminofen, semptomatik tedavide Reye sendromuna yol açabilen Salisilatlara tercih edilmelidir. Hastalar dalak rüptürlerine karşı, 3-4 hafta süreyle riskli hareketlerden kaçınmalı, dalak muayenesi ise olabildiğince nazik ve tekrarlamadan yapılmalıdır.
1996 yılında yapılan bir çalışmada EBV-İM'li olgulara verilen prednizolon+asiklovir kombinasyonunun, semptomları hafifletmediği veya plasebo grubu ile eşit hafiflettiği gözlenmiştir. (21)

İNFEKSİYOZ MONONÜKLEOZUN KOMPLİKASYONLARI
İnfeksiyöz mononükleozda komplikasyonlar oldukça nadirdir. En sık görülen komplikasyonlardan biri otoimmün hemolitik anemidir. Hastalığın 2-3ncü haftasında belirgindir, 1-2 ayda kendiliğinden iyileşir, kortikosteroidler iyileşmeyi hızlandırır. Sonuç alınamazsa splenektomi endikasyonu vardır. Pnömoni ve sepsis gelişen ağır nötropeni yine oldukça nadir görülür.
Bazı infeksiyöz mononükleozlu hastalarda tonsiller hipertrofi, nazofarenks lenfoid hiperplazi ve eksudatif membranlara bağlı üst solunum yolu obstrüksiyonu gelişebilir. Bu durumda bazen trakeostomi bile gerekebilir.
Dalak rüptürü infeksiyöz mononükleozun çok nadir, ancak akılda tutulması gereken bir komplikasyonudur. İnfeksiyöz mononükleoz tanısıyla izlenen bir hastada karın ağrısı, sol üst kadranda hassasiyet dalak rüptürünü gösterir. Acil kan transfüzyonu ve splenoktomi gerekir. Ayrıca dalakta subkapsüler hemoraji de komplikasyon olarak görülebilir. Rüptür komplikasyonunu önlemek için hastaların spor yapmaması, konstipe kalmaması ve dalak palpasyonunun dikkatli yapılması önerilir.
Nörolojik koplikasyonlar infeksiyöz mononükleozdan ölümlerin en önemli nedeni olmasına rağmen %85 iyileşme ile sonlanır. Başlıcaları ensefalit, aseptik menenjit, Guillain-Barre sendromu, Bell paralizisi, transfers miyelit, periferik nöritdir.
İnfeksiyöz mononükleozlu hastalarda EKG'de ST-T dalga bozuklukları görülebilirse de miyokardit ve perikardit oldukça nadirdir.

KORUNMA VEAŞI

Virusun kılıf glikoproteinlerine (gp340/220) karşı oluşan antikorlar, virus içeren hücrelerin membran reseptörlerine bağlanarak virüsü nötralize etmektedir. B95-8 hücrelerin membranından hazırlanan gp340/220 içeren aşı, maymunlara uygulanarak lenfomadan korunduğu bildirilmiştir. Rekombinant DNA teknolojisi ile aşı çalışmaları vardır ancak henüz uygulanan bir bağışıklama yolu yoktur. (22)








ÖZET

•İnfeksiyöz mononükleoz, adölesan ve genç erişkinlerde daha yaygındır.
•Her nekadar sendrom sıklıkla EBV ile ilişkili olsa da diğer bazı organizmalarla da gelişebilir.
•Tanı; klinik bulgulara, atipik lenfositlerin görülmesine, heterofil antikorların varlığına ve gerekirse Anti-VCA-IgM titrelerine göre koyulabilir.
•Yaşlılarda tanı koymak, semptomların değişik olabilmesi nedeniyle zor olabilir
•Semptomlar genellikle 2-3 hafta içinde düzelir.
•Komplike olmayan EBV-İM'nin tedavisi destekleyici olmalıdır ancak bazı komplike olgularda kortikoterapi uygulanabilir.
•Fiziksel olarak aktif hastalara dalak rüptürü ve korunma yolları ile ilgili bilgi verilmelidir. Gerekirse aktiviteleri kısıtlanmalıdır.


KAYNAKLAR

1.Epstein MA and Achong BG (eds): The Epstein-Barr virus:Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 1979.
2.Lennette ET: Epstein-Barr virus. Murray, Baron, Pfaller, Tenover and Yolken (eds) Manual of clinical Microbiology, 6th ed. ASM Press, Washington, 1995, p905
3.Auwarter PG. Infectious mononucleosis in middle age.JAMA 1999;281(5):454-9
4.Schooley RT.Epstein-Barr virus (infectious mononucleosis). In:Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett’s principles and practice of infectious diseases.4th ed. New York: churchill Livingstone, 1995:1364-77
5.Godshall SE and Kirchner JT (eds): Infectious mononucleosis(complexities of a common syndrome). Post Garaduate Medicine June2000,107(7):175-86
6.Porter DD, Wimberly I,.Prevelance of antibodies to EB virus and other herpesviruses. JAMA 1969;208(9):1675-9
7.Sawyer RN, Evans AS.prospective studies of group of Yale University freshmen[img]images/smilies/tongue.gif" border="0" alt="" title="Stick Out Tongue" class="inlineimg" />art1.Occurence of infectious mononucleosis. J Infect Dis. 1971;123(3):263-70
8.Straus SE, Cohen JI.EBV infections:Biology, pathogenesis and menagement. Ann Intern Med.1993;118(1):45
9.Yenen OŞ, Mete Z. EBV spesifik serolojisi üzerine bir çalışma. Infeksiyon dergisi. 1988;2(2):233
10.Urbarlı A, Özgenç O. Hemodiyaliz hastalarında ve kan vericilerinde CMV ve EBV antikorlarının araştırılması.İnfeksiyon Dergisi 1992;6(2):131
11.Shooley RT.EBV infections In: Mandell GL, Bennet, JE Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett’s principles and practice of infectious diseases.4th ed. New York: churchill Livingstone, 1995:1364
12.Willke A. EBV infeksiyonları. Willke A, Balık İ, eds. İnfeksiyon hastalıkları seminerlerde Güneş Kitabevi Ltd.Şti. Ankara:1992:144
13.Drucker JL and Smiley L. Herpes viruses. Joklik, Willet (eds) Zinsser Microbiology, 20th ed, Appleton&Lange,ca.1992, p963.
14.Crawford DH:EBV. AJ Zuckerman, JE Banatvala(eds), Principals and practice of Clinical Virology 3th. 1994,p109-134
15. Shooley RT.EBV infections In: Mandell GL, Bennet, JE Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett’s principles and practice of infectious diseases.4th ed. New York: churchill Livingstone, 1995:1365
16.Jensen HB:Immunofluorescence Microscopy and flow cytometry characterization of chemical induction of latent EBV. Clinical and diagnostic Lab. Immunology,1998.5(1):9
17.Tomkinson BE, Sullivan JL:EBV In:Gorbach SL, Bartlett JC, Blaclow NR.eds. Infectious Diseases. 1st ed. WB Saunders Comp.PL;1992: 1701
18.ÖZGÜVEN V. EBV:UTS-Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji.Atlas Kitapçılık Ltd.Şti.2000:294-300
19.Onul B.İnfeksiyon Hastalıkları.Ankara Üniversitesi Basımevi Ankrara1980:e437
20.Paily R. Qinolone drug rash in a patient with IM.J Dermatology:2000 jun;27(6):405-6
21.Tynell E.Acyclovir and prednisolone treatment of acute infectious mononucleosis: a multi center, double blind, placebo controlled study.J Infect Dis. 1996;174(2):324-31
22.Morgan AJ, Finerty S: Prevention of EBV induced lymphoma in cotton top tamarins by vaccination with the EBV envelope gp340 incorporated into ımmune-stimulating complex. J General Virology, 1998.69:2093