Woody

HORLAMA ve OBSTRÜKTİF UYKU APNESİ SENDROMU

Sleep apne kelimesi Yunanca solunumun durması manasına gelen a ve pnoia kelimelerinden gelir. Obstrüktif sleep apne yeni bir hastalık olmamasına rağmen ilk kez 1964 yılında Gastaut ve arkadaşları tarafından Pickwickian sendromlu hastalarda tanımlanmıştır. Sleep apne hem obez hem de obez olmayan kişilerde görülebilen ve toplumda oldukça sık rastlanılan bir hastalıktır. Populasyonda görülme sıklığı %1-2 oranındadır. Obstrüktif sleep apne sendromu kişilerin yaşam kalitesini ve başarısını önemli derecede etkileyen, ölüme kadar gidebilen medikal problemlere yol açan bir hastalık olması sebebiyle bugün Kulak Burun Boğaz hekimlerinin en çok ilgilendiği ve yeni tedavi stratejilerini geliştirmeyi çalıştıkları alanlardan biridir. Sleep apne sendromunun anlaşılabilmesi için uyku fizyolojisinin tam olarak bilinmesi gerekir. Bu nedenle ilk olarak uyku fizyolojisinden bahsedilecektir.

UYKU FİZYOLOJİSİ

Uykunun REM (Rapid Eye Movement) ve NREM (Nonrapid Eye Movement) olmak üzere iki dönemi vardır. Polisomnografinin keşfi ile beraber uykunun REM ve NREM dönemleri arasındaki farklar Aserinsky ve Kleitman tarafından ortaya konmuştur. Uykunun %20’sini REM uykusu ve %80’ini ise Non REM uykusu oluşturur. Yetişkinlerde uykunun REM dönemi NREM dönemiyle 70 ila 90 dakikalık intervallerle değişir.
EEG bulgularına göre uykunun NREM dönemi kendi içinde 4 evreye ayrılır.
Evre 1 : Geçici evre
Evre 2 : İlk gerçek uyku evresi
Evre 3 : Delta evresi
Evre 4 : Delta evresi

Solunum sistemi değişiklikleri: Uykunun NonREM döneminde hem solunumun hızı hemde dakikadaki ventilasyon azalır. REM döneminde ise solunum hızlı ve irregülerdir. Buna ilave olarak REM döneminde diafragma kas tonüsü normal olmasına rağmen, interkostal kaslarda ve üst solunum yolu kaslarında tonüs kaybı meydana gelir. Obez yada KOAH’ı bulunan hastalarda bu durum önemli klinik problemlerin ortaya çıkmasına neden olur. Yine uyku esnasında mukosilier klirens azalır.
Kardiovasküler sistem değişiklikleri: Genel olarak uyku esnasında kalp atım hızı azalır ve dolayısıyla kardiak output düşer. Bunun sonucunda kan basıncı düşer. Delta uyku döneminde ise en düşüktür.Ancak uykunun REM döneminde kalp hızı ve kan basıncı artar. Pulmoner basınç artma eğilimindedir. Uyku sırasında bazı kardiak disritmiler azalır yada kaybolur. Oysa ki uykunun REM döneminde özellikle prematüre ventriküler kontraksiyonlar artma eğilimindedir.
Serebral değişiklikler: Uyku esnasında serebral kan akımı artar ve REM döneminde pik yapar. Ancak bu değişiklikler tek düze değildir. Uykunun NREM döneminde beynin farklı bölgelerindeki kan akımının zaman zaman arttığı yada azaldığı gösterilmiştir. REM döneminde önemli basınç artışları meydana gelirken NREM döneminde bu durum meydana gelmez. Buna ilave olarak uykunun REM döneminde beynin sıcaklığı artarken, NREM döneminde azalmaktadır. Bu durum uykunun REM ve NREM dönemleri arasındaki metabolizma farklılıklarına bağlıdır.
Gastrik aktivite: Uyku esnasında gastrik sekresyon artar ve özellikle duodenal ülserli hastalarda REM döneminde pik yapar. Özefagus motilitesi azaldığından dolayı hastalarda gastroözefageal reflüye bağlı özefajit gelişebilir.
Endokrin değişiklikler: Uyku esnasında endokrin fonksiyonlar değişiklikler gösterir. Growth hormon seviyesi uykunun NREM döneminde pik yapar (spesifik olarak delta döneminde). Yine uyku esnasında prolaktin seviyeleri artar. Buna karşılık TSH seviyesi uyku esnasında azalır.

TERMİNOLOJİ

Apne: Ağız ve burun seviyesinde hava akımının 10 saniye süre ile durmasıdır.
Oksijen desatürasyonu: Arteriyel oksijen satürasyonunun %90’ın altına düşmesidir.
Hipopne: Ağız ve burun seviyesinde hava akımının %50’den fazla azalması yada desatürasyonla birlikte genellikle hava yolundaki kısmi bir tıkanıklığa bağlı olarak, 10 saniye veya daha fazla süreyle yüzeysel solunum atağının olmasıdır.
Obstrüktif uyku apnesi: Abdominal ve torasik solunum eforu olmasına rağmen, ağız ve burun seviyesinde hava akımının kesilmesidir.
Apne indeksi: Uyku boyunca her bir saatte geçirilen apne nöbeti sayısıdır.
Hipopne indeksi: Uyku boyunca her bir saatte geçirilen hipopne sayısıdır.
Respiratory Disturbance Index (RDI): Uyku boyunca oluşan apnelerin ve hipopnelerin saatlik ortalamasıdır.
Obsturiktif Sleep Apne Sendromu: Uyku süresi boyunca ortalama olarak uykunun her saati için 5 veya daha fazla sayıda apne yada hipopne nöbeti geçirilmesine obstrüktif sleep apne sendromu denir.

APNENİN FİZYOPATOLOJİSİ

Obstrüktif sleep apnenin fizyopatolojisini açıklayabilmek için bazı prensiplerin bilinmesi gerekir. Bunlar Venturi ve Bernoulli prensipleridir.
Venturi prensibi: Hava akımı dar bir bölgeden geçerken hız kazanır.
Bernoulli prensibi: Akmakta olan hava dış kısmında negatif basınç oluşturur.
Hava ne kadar dar bir bölgeden geçiyorsa o kadar hızlı geçer ve bunun sonucunda çevresinde o kadar fazla negatif basınç oluşturur.
Solunum fonksiyonu solunum yollarındaki kas aktivitesinin kordinasyonunu gerektirir. Özellikle inspiryum sırasında solunum yollarında negatif basınç geliştiğinden dolayı, solunum yollarının açıklığının idamesi için kasların belirli bir tonusta olması gerekir. Solunum sırasında üst solunum yollarındaki kasların aktivitesindeki yetersizlik sleep apne ile sonuçlanacaktır. Nostrillerden subglottik bölgeye kadar uzanan üst solunum yollarındaki herhangi bir blokaj sleep apne ile sonuçlanabilir. Üst solunum yollarında daralmaya neden olan anatomik yapılar tonsillerin büyük olması, bol ve sarkık faringeal dokular, retrognati, yumuşak damakta aşırı doku bulunması, uvulanın ve/veya dilin büyük olmasıdır.
Faringeal obstrüksiyon, obstrüktif sleep apne gelişiminden en sık sorumlu tutulan patolojidir.
Uykunun REM döneminde kas tonusunda azalma meydana gelir. İnterkostal kaslardaki tonus azalmasına bağlı olarak tidal volüm azalır. Tidal volümdeki düşüş uykunun REM döneminde, NonREM dönemine göre daha fazladır. Dilin posterior farinkse prolobe olmasını engelleyen genioglossus kas aktivitesi uykunun NREM döneminde azalır. REM dönemindeki tonüs azalması dahada fazladır. Benzer şekilde laringeal kasların, medial pterigoid ve tensör palatini kaslarının aktivitesi uyku sırasında azalır. Uyku sırasında kas tonusundaki azalma hava yolu obstrüksiyonuna eğilimi artırır.
Apne, hipoksi ve hiperkapni kardiyovasküler problemlerin ortaya çıkmasına neden olur. Oksijen desatürasyonu sonucunda, nokturnal kardiak aritmiler ortaya çıkabilir. Hipoksik dönemde en sık görülen aritmi tipi bradikardidir. Hasta normal solunuma geçtiğinde ise taşikardi ortaya çıkar. Prematüre ventriküler kontraksiyonlar, prematüre atrial kontraksiyonlar, ventriküler taşikardi gibi diğer aritmilerde görülebilir. Kardiak aritmiler uykunun ileri dönemlerinde ve REM döneminde daha ağır seyreder. Hasta uyandığında kardiak problemler genellikle düzelir. Bundan dolayıda tesbit edilemezler. Oksijen desatürasyonu pulmoner vazokontrüksiyon, pulmoner hipertansiyon ve sonuçta cor pulmonaleye neden olur. Yine oksijen desatürasyonu sekonder polisitemiye neden olur.

RİSK FAKTÖRLERİ

Sleep apnenin ortaya çıkmasında etkili olan risk faktörleri, kilo, yaş, cinsiyet, tütün ve alkol kullanımı, sedatifler, ailesel ve genetik yatkınlıktır. Obstrüktif sleep apne gelişmesinde kilo önemli bir risk faktörüdür. Bu hastaların yaklaşık olarak %70’i ideal kilosunun %15’inden daha fazladır. Bununla beraber normal kilolu pek çok kişide de obstrüktif sleep apne görülebilmektedir. Ancak aşırı kilolu kimselerde obstrüktif sleep apne semptomları daha şiddetli olmaktadır. Obstrüktif sleep apne erkeklerde kadınlara göre sekiz kat daha fazla görülmekte ve erkeklerde semptomlar daha şiddetli seyretmektedir. Obstrüktif sleep apne herhangi bir yaşta görülebilmesine rağmen 40 yaşının üzerinde olanlarda daha sık görülmektedir.

SEMPTOMLAR VE BULGULAR

Obstrüktif sleep apne sendromunun semptomları, horlama, uyku sırasında nefesin durması, gündüz uyku hali, hafıza bozukluğu , muhakeme bozukluğu, konsantrasyon bozukluğu, seksüel disfonksiyon, nokturnal enürezis, çocuklarda okul, yetişkinlerde iş performansında düşme ve sabah baş ağrılarıdır. Saatteki apne yada hipopne sayısı 5’den 100’e kadar farklı sayıda olabilir. Bazen 100’dende çok olabilir. Bir gecede 30 ile 500 kez olabilir. Solunum normale döndüğü zaman hasta uyanabilir ki bu durum bir gecede yüzlerce defa tekrar edebilir. Hastanın gündüzleri uykulu olmasının sebebi budur. Obstrüktif sleep apne horlama ile beraberdir. Horlamanın sebebi faringeal solunum yolunun daralması sonucunda yumuşak damağın yüksek frekanslı titreşimidir. Toplumdaki erkeklerin %25’i, kadınların ise %15’i her gece horlamaktadır. Sleep apne olsun yada olmasın horlayan şahıslarda hipertansiyon ve kardiak hastalıkların ortaya çıkma olasılığı horlamayanlardan daha fazladır. Horlama başlı başına evlilik hayatını olumsuz yönde etkileyen ciddi bir problemdir.
Obstrüktif sleep apneli şahıslar genellikle aşırı kilolu ve kalın boyunludurlar. Fizik muayenede, septum deviasyonu, nazal polipozis, konka hipertrofisi, özellikle çocuklarda adenoid hipertrofisi (bazen yetişkinlerde de görebiliyoruz), makroglossi, retrognati, mikrognati, (uzun, hiperemik) ödemli uvula, düşük seviyeli tonsil plikaları, hipertrofik tonsilla palatina, hipertrofik tonsilla lingualis, düşük epiglot tesbit edilebilir.
Obstrüktif sleep apneli hastalarda nokturnal oksijen desaturasyonu sonucunda pulmoner ve sistemik arteriyal kan basıncı artar. Bunun sonucunda obstrüktif sleep apneli hastaların %80’inde hipertansiyon mevcuttur. Tüm hipertansif hastalarında %30’unda sleep apne vardır. Bundan dolayı bu hastalar hipertansiyon yönünden ve daha önceki bölümlerde belirttiğimiz nedenlerden dolayı kardiyak patoloji yönünden değerlendirilmeleri gerekir.
Bu hastalığın önemli nedenlerinden birininde hipotiroidi olduğu unutulmamalı ve hasta endokrin yöndende araştırılmalıdır.

TANI

Anamnez ve rutin fizik muyeneyi takiben, hastanın üst solunum yolları endoskopik olarak muayene edilmelidir. Daha sonra Müller manevrası (reverse valsalva, flexible fiberoptik nazofaringoskopi) yapılarak kollapsın seviyesi tesbit edilir. Müller manevrası fiberoptik endoskopi sırasında hastanın ağzı ve burnu kapattırılarak nefes almaya çalışması söylenir ve bu esnada kollabe olan bölge tesbit edilir. Seviye tesbiti, uvulopalatofaringoplasti gibi yapılacak cerrahi girişimin sonucu hakkında bize önceden fikir verir. Faringeal kollapsı yumuşak damak ve tonsil seviyesinde olan hastalar bu cerrahi girişime iyi cevap verebileceği gibi, kollapsın dil kökü seviyesinde olan vakalar iyi cevap vermeyecektir.
CT ve MRI incelemeleri obstrüksiyonun seviyesinin tesbitinde yardımcı olabilir. Şayet hastada kraniofasiyal deformite varsa sefalometrik ölçümler yapılır.
Polisomnografi obstrüktif sleep apnenin teşhisinde, şiddetinin değerlendirilmesinde, tedavinin planlanmasında ve takibinde en önemli inceleme yöntemidir. Uyku çalışmasının minimum diagnostik değerlendirmesi, uyku evrelerinin tesbitini, apnenin tesbitini, arteriyal oksijen satürasyonunun gözlemlenmesini, apne ve oksijen desatürasyonuyla ilişkili kardiak aritmilerin dökümentasyonunu içermelidir. Standart bir polisomnografide yapılması gereken ölçümler, elektroensefalogram, elekrookülogram, elektromyogram, elektrokardiyogram, oral ve nazal hava akımı, solunum hareketleri ve eforu, arteriyal oksijen satürasyonu, uyku pozisyonu ve özefagus basınç monitörizasyonudur. Multiple sleep latency test (MSLT), gün içi uykusuzluk ve bitkinlik şikayetleri olan hastalarda kullanılan bir testtir. Uykuya dalma süresini ölçen objektif bir testtir. Normal şahıslarda uykuya dalma süresi 10-15 dakikadır. Şayet hasta 5 dakikadan daha kısa sürede uykuya dalıyorsa patolojik kabul edilir.

AYIRICI TANI

Ayırıcı tanıda narkolepsi, hipotroidi, periyodik ekstremite hareketleri sendromu (Periodic Limb Movement Syndrome), konjestif kalp yetersizliği, kronik obtrüktif akciğer hastalığı, pulmoner fibrozis düşünülmelidir. Narkolepsi daha ziyade 10-20 yaşlarında görülen aniden uykuya dalma ve kısa süreli uykudan ibaret olan patolojik bir durumdur. Narkolepside katapleksi epizotları görülebilir. Katapleksi vucut kaslarının tonüsünde ani düşmeyi ifade eder. Yine narkolepside uyku başlangıcında yada uykuya geçerken işitsel ya da görsel halusinasyonlar olabilir. Teşhis polisomnografide, uykunun başlangıcında REM döneminin varlığıyla konur. Obstrüktif sleep apnenin, periyodik ekstremite hareketleri sendromundan ayırımında muskulus tibialis anterior elektromyografisi kullanılır.

PROGNOZ

Apne indeksi 20’den fazla olan ve beş yıl boyunca tedavi edilmeyen hastalarda toplam yaşam süresi yaklaşık olarak %75’dir. Buna karşılık aynı süre içerisinde tedavi edilen popülasyondaki yaşam süresi %100’dür.

TEDAVİ

Obstrüktif sleep apnenin tedavisi; önlemler, medikal ve cerrahi tedavidir. Hastalığın şiddetine göre tedavi planlanmalıdır. Minimal hastalık durumu söz konusu ise sadece zayıflama ile hastalar tedavi edilebilir. Buna karşılık şiddetli obstrüktif sleep apnenin sonucunda ortaya çıkan cor pulmonaleli hastalar sürekli trakeotomiye ihtiyaç duyabilirler. Hastalığın tedavisinin planlanmasında kişinin performansındaki düşmenin derecesi, respiratuar bozukluk indeksinin 29 dan fazla olması, oksijen satürasyonunun %90’dan az olması ve aritmilerin bulunması önemli kriterlerdir.
Alkol tüketimi obstrüktif sleep apneyi agreve eder. Bundan dolayı alkol alımı mümkünse kesilmelidir. Uyku ilaçları sedatif özelliklerinden dolayı obstrüktif sleep apnenin semptomlarını ağırlaştırırlar. Bu nedenle bu tip ilaçlar kullanılmamalıdır. Bu hastaların önemli bir kısmı aşırı kiloludur ve aşırı kilo hastalığın semptomlarının şiddetlenmesinde önemli bir faktördür. Bundan dolayı hastalar süreklilik arz eden zayıflama programına alınmalıdır. Ancak hastaların önemli bir kısmı motivasyon eksikliğinden yada ilgisizliklerinden dolayı zayıflama konusunda sıklıkla başarısız kalırlar.
Bazı hastalarda apne ve hipopne atakları sırt üstü yattıkları zaman daha fazla görülür. Bundan dolayı hastaların uygun pozisyonda yatmaları tavsiye edilir. Hastanın bunu gerçekleştirebilmesi için ‘’snore ball’’ tekniği kullanılabilir. Burada, hastanın sırt üstü uyumasını engellemek amacı ile hastanın sırtına bir tenis topu tutturulur ve böylece hasta sırt üstü yatmamaya teşvik edilmiş olur.
Medikal tedavi: Horlamayı azaltmak amacı ile kullanılmakta olan ilaçlardan protriptilin, trisiklik antidepresandır. Uykunun REM fazını kısaltır ve üst hava yollarının tonusunu artırarak kollapsı azaltır. Nazal obstrüksiyonu bulunan vakalarda, nazal direnci azaltmak için dekonjestanlar yada intranazal steroidlerde kullanılabilir. Uyku esnasında düşük akımda oksijen verilmesi sleep apneyi düzeltir ve oksijen desatürasyonunu engeller. Ancak obstrüktif apnelerin süresini uzatabileceğinden dolayı dikkatli bir şekilde kullanılmalıdır. Hipoksemik olmayan hastalarda karbondioksit retansiyonunu artırabilir. Bu tedavi polisomnografi ile faydası anlaşıldıktan sonra sadece normokapnik hastalarda uygulanabilir.
Ağız ve Burun İçi Aletler: Burun içi aletlerle amaç alar bölgede pasajı genişletmektir. Daha çok alar kollapsı bulunan hastalarda yararlı olur. Ağız içi aletler ise ya mandibulayı yeniden pozisyonlandırarak ya da dil korpusunu ve dil kökünü öne çekerek etki gösterirler. Ağız içi aletlerin horlamaya etkisi fazla olmaz. Ancak obstrüktif sleep apnesi olan ve aşırı şişman olmayan hastalarda anlamlı düzeyde rahatlamalar gözlenmiştir. Bu cihazlar ancak hafif apne’li hastalarda kullanılabilir ve ana tedavi yöntemlerinden değillerdir.
Nazal sürekli pozitif hava basıncı (CPAP): Üst solunum yollarında negatif basınç oluşmasını engellemek amacıyla burundan üst solunum yollarına pozitif basınçlı hava verilmesi esasına dayalı bir tedavi yöntemidir. Şiddetli obstrüktif sleep apneli hastalarda seçkin tedavi yöntemlerinden biridir. Verilmesi gereken basınç 5 ile 20cm H2O arasında değişir. Önemli avantajlarından biri non-invaziv bir yöntem olmasıdır. Önemli dezavantajları ise çok rahatsız edici bir aygıttır ve hastaların çoğu tarafında tolore edilemez. Nazal konjesyon ve irritasyona neden olur. Basıncın düşük kalması yetersiz tedaviye, aşırı basınç verilmesi ise spontan uyanmalara ve santral apnelere neden olabilir. Son dönemlerde geliştirilen iki seviyeli pozitif hava yolu basıncı (BiPAP) uygulaması inspirasyon ve ekspirasyonda iki farklı basınç uygulayan bir alettir. İnspirasyon ve ekspirasyon pozitif basınçları arasında 6cm-H2O dan daha fazla fark varsa BiPAP aletlerinin kullanılması önerilmektedir.

CERRAHİ TEDAVİ

Sürekli pozitif basınçlı hava tedavisinin başarı oranı %85 civarında olmasına rağmen, bu tedaviye cevap vermeyen (tolere edemeyen) vakalarda yada CPAP yerine yaşam stillerinden dolayı cerrahi tedaviyi yeğleyen hastalarda cerrahi tedaviye geçilir.

CERRAHİ PROSEDÜRLER

Tonsillektomi ve Adenoidektomi: Tonsillektomi ve adenoidektomi çocuklarda sıklıkla yapılan cerrahi girişimlerdir. Özellikle pediatrik obstrüktif sleep apne’nin tedavisinde tam olarak başarılı olduğu gösterilmiştir. Ancak ileri derecede şişman olan çocuklarda bazen uvulopalatoplasti gibi girişimlere gerek duyulabilir. Erişkinlerde sadece tonsillektomi gibi girişimlerin başarısı çocuklardan daha düşüktür.
Nazal Cerrahi: Nazal obstrüksiyon hafif apnenin primer etyolojik faktörü olabileceği gibi mevcut sleep apnenin semptomlarınıda artırabilir. Bundan dolayı nazal pasajı engelleyen nazal valv yetersizliği, septal deviasyon, konka hipertrofisi, konka bülloza ve nazal poliplerin cerrahi tedavisi gerekir. Primer etyolojik faktörün cerrahi tedavisi olarak tek başına yapılacağı gibi, diğer cerrahi tedavilerle de beraber aynı seanstada yapılabilir.
Uvulopalatofaringoplasti (UPPP) : 1964 yılında Japon İkemetsu tarafından tarif edilen horlamaya yönelik ilk cerrahi tedavidir. 1981 yılında Fujita tarafından küçük modifikasyonlarla Amerika Birleşik Devletlerinde horlamanın tedavisi için tanıtılmıştır. Bu operasyonun amacı, farinksteki mesafeyi artırmak ve uyku sırasında solunum yolu kollapsı olasılığını azaltmaktır. Bu teknikte orofaringeal obstrüksiyonu ortadan kaldırmak amacıyla, tonsillektomiyi takiben yumuşak damağın serbest kenarının, uvula ve posterolateral faringeal duvarın gereğinden fazla yumuşak dokularının eksizyonu yapılır. Bu teknikte ilk olarak tonsillektomi yapılır, ardından yumuşak damak distal parçası, uvula, ön ve arka plikalardaki mukozal fazlalıklar eksize edilir. Son olarak da mukozal kenarlar sütüre edilir. Uvulopalatofaringoplastinin tartışmalı konularından biri yumuşak damaktaki ideal rezeksiyon sınırıdır. Bu konuda en fazla kabul gören görüş uvulanın tutularak öne doğru çekilmesi ile ortaya çıkan dimple point seviyesinden insizyonun yapılmasıdır.
Uvulupalatofaringoplasti sonrası akut solunum distresi gelişebilir. Postoperatif dönemde hastanın yakın takibi gerekir. Az sayıda yapılan çalışmada solunum yolu obstrüksiyonu insidensinin %2-11 ve mortalitenin %1 oranında olduğu belirtilmiştir. Diğer komplikasyonları velofaringeal yetmezlik, rinolali, nazofaringeal stenoz, kanama, postoperatif ağrı, ses değişiklikleri ve kısmi tat kaybıdır. Postoperatif dönemde kanama %2-5 oranında görülebilmektedir. Uvulopalatofaringoplasti operasyonunu takiben şiddetli ağrı hastaların sıklıkla yakındığı bir şikayettir. Hastaların çoğunda postoperatif dönemde geçici velofaringeal yetmezlik gelişir. Yapılan bir çalışmada, bir yıl sonraki hasta takiplerinde %10-24 oranında hastalarda aralıklı nazofaringeal regurjitasyon şikayetinin devam ettiği ileri sürülmüştür.Aynı çalışmada hastaların %31’inde sürekli palatal kuruluk hissi tesbit edilmiştir.
Uvulopalatofaringoplasti ile horlamanın %80 oranında ortadan kalktığı tesbit edilmiştir. Ancak hastaların sadece %50’sinde apne ve hipopnelerin %50 veya daha fazla oranda düzeldiği tesbit edilmiştir. Buna karşılık aşırı gündüz uykusu şikayetinin hastaların %73’ünde tamamen yada belirgin olarak düzelir. Uzun süreli takiplerde (4-8 yıl) hastaların yaklaşık olarak yarısı hem klinik hemde objektif olarak düzelir. Bu tedaviden sonra hastaların uzun süreli takipleri gereklidir. Çünkü başlangıçta tedaviden fayda gören vakalarda olayın bir süre sonra tekrar başladığı tesbit edilebilir. Başarıyı etkileyen en önemli faktör üst solunum yollarında kollabe olan bölgenin doğru saptanmasıdır. Mueller manevrası ile bu bölge saptanabilir. Eğer kollaps üst faringeal bölgeden başka bir yerde ise başarı oranı oldukça düşer.
Uvulopalatofaringoplasti operasyonu hafif ve orta şiddetteki obstrüktif sleep apne vakalarının tedavisi için önerilmektedir.
Uvulopalatal flepler (UPF): 1996 yılında UPPP’nin modifiye edilmesi ile geliştirilmiştir. Özellikle üst hava yollarını UPPP kadar genişletebilen bir tekniktir. Temel amaç nazofaringeal yetmezlik, nazofaringeal stenoz ve disfaji gibi UPPP’de görülen komplikasyonların önlenmesidir.
Lazer Yardımlı Uvulopalatoplasti(Laser Assisted Uvulopalatoplasty=UP ): Uvulupalatofaringoplastinin tedavideki etkinliğinin istenen düzeyde olmaması ve yüksek maliyeti nedeni ile daha etkili, ekonomik ve güvenilir tedavi yöntemlerinin geliştirilmesine gerek duyulmuştur. Bunun sonucunda, Laser- Assisted Uvulopalatoplasty (LAUP) 1986 tarihinde Kamami tarafından ilk olarak uygulanmaya başlamıştır. Kamami kısa dönem sonuçlarında %90 klinik başarı sağlamıştır. 1992 yılında Coleman LAUP’u modifiye ederek ABD’de kullanmaya başlamıştır. Krespi ve Keidar 1994 yılında, popüler LAUP tekniğini tanımlamışlardır. Bu teknikte, topikal ve lokal anestezi altında uvulanın her iki tarafından yumuşak damağa vertikal planda 1-2 cm’lik insizyon yapılır ve daha sonra önemli miktarda uvula rezeksiyonu gerçekleştirilir. Kısa süreli takiplerde başarı oranı %70-97 kadardı. Ancak uzun süreli takiplerde bu prosedüründe UPPP’de olduğu gibi başarı oranı %55’lere kadar düşmüştür. Walker ve Gopsalmi 275 hastada yaptıkları araştırmada postoperatif dönemde hastaların % 1.3’ünde aktif hemoraji, % 0.5 hastada yara enfeksiyonu, % 0.5 hastada geçici velofaringeal yetmezlik ve %0.3’ünde geçici tat kaybı saptamışlardır. Hiçbir hastada nazofaringeal stenozis, disfoni, hava yolu obstrüksiyonu ve ölüme rastlanmamıştır. Laser-assisted uvulopalatoplasti’deki komplikasyonlar UPPP’ye oranla çok daha az olmasına rağmen postoperatif ağrı şikayeti her iki prosedürde de hastayı rahatsız edecek derecededir. Postoperatif ağrı 3 ila 9. günler arasında maksimumdur, yaklaşık 15 gün içinde tamamen geçer. Yapılan bir çalışma, LAUP yapılan hastaların %77’sinin ağrı nedeni ile diğer seansları reddettiğini göstermiştir. LAUP’da komplikasyonlar UPPP’ye oranla çok daha az olmasının sebebi daha az miktarda doku eksize edilmesidir. LAUP yapılan hastaların uzun dönem takiplerinde UPPP’de olduğu gibi yaklaşık %40 oranında relaps saptanmıştır.
Lazer-Yardımlı Uvulopalatoplastinin bir diğer dezavantajı da tonsillektomi yapılamamasıdır. Kresbi ve Ling lazer ile uvulopalatoplasti ile beraber tonsillektomi de yapmışlardır. Ancak bu uygulama çok fazla geçerlilik kazanmamıştır. Bu konudaki yaklaşım hipertrofik tonsilleri olan hastalarda UPPP; diğer hastalarda LAUP yapılması şeklindedir.
LAUP sonrası uzun dönem takiplerde persistan disfaji de bazı hastalarda görülen önemli problemdir.
Palatal Germe Operasyonları: UPPP ve LAUP uygulamaları sonrasında morbidite oranlarının yüksek olması daha basit, minimal invazif ve velofaringeal fonksiyonları bozmayacak tekniklerin ortaya çıkmasına neden olmuştur.1993 yılında Ellis palatal germe prosedürü ile horlamanın kaynağı olan palatal çarpma sesini ortadan kaldırmıştır. Nd:YAG lazer kullanılarak yumuşak damaktan longitudinal segment çıkarılır ve kalan kısımlar birbirine sütüre edilir. Ellis’ten farklı olarak aynı işlemi Ingram CO2 lazer ile, Clarke ise elektrokoter ile uygulamıştır. Koter ile uygulanan metodun ismi CAPSO (Cautery Assisted Palatal Stiffing Operation)’dur. Sonuçlar UPPP’deki gibidir ancak komplikasyonlar UPPP’ye oranla çok daha minimaldir.

Radyofrekans Yardımlı Uvulopalatoplasti (Radiofrequency-Assisted Uvulopalatoplasty =RAUP): Diğer terminolojik isimleri Radiofrequency Thermal Ablation (RTA), Radiofrequency Tissue Volume Reduction (RFTVR) ve Somnoplasti’dir. Bu işlem düşük şiddette radyofrekans dalgalarıyla dokunun termo koagülasyonundan ibarettir. Bu tedavi şekli uzun yıllardan beri benign prostat hipertrofisinin ve trigeminal nevraljinin tedavisi için trigeminal gangliotomi amacıyla kullanılmaktadır. Radyofrekans enerjisi tatbik edildiği dokuda nekroz oluşturur. Bu lezyon fibrozis ve skar dokusu oluşumu ile iyileşir. Sonuçta radyofrekans enerjisi uygulandığı dokuda volüm azalmasına ve gerginliğe neden olur. Topikal ve lokal anestezi altında uygulanabilir. Yumuşak damak dışında konkalara ve dil köküne de tatbik edilebilir. Tedavi tek seans olabildiği gibi bazen birkaç seans da yapılabilir.
En önemli avantajı UPPP ve LAUP’dan farklı olarak mukoza bütünlüğünü bozmadığı için postoperatif ağrı şikayetinin minimal olmasıdır. Aynı zamanda velofaringeal yetmezlik gibi major komplikasyonlar da görülmez. En sık rastlanan minör komplikasyon mukozal erozyondur. Postoperatif dönemde birkaç gün içinde düzelir. Bazen bu süre birkaç haftaya kadar uzayabilir. İğne direkt olarak palatal adale içine yerleştirilmelidir, yüzeyel uygulamalar mukozal erozyona yol açmaktadır. Radyofrekans’ın lazer ve elektrokoterden temel farkı daha az güç ( yaklaşık 2-10 watt ), daha az akım (yaklaşık 80 volt ) ve daha az doku sıcaklığı ( < 1000C ) uygulanmasıdır. RAUP yumuşak damak ve uvulaya uygulandığı için tonsil hipertrofisi gibi ek patolojilerin de ortadan kaldırılması başarıyı artıracaktır.
Li yaptığı çalışmalarda tedavi sonrası 18-24 aylık takiplerde horlamada % 41 oranında relaps gözlemlemiştir. Ancak benzer oranlar UPPP ve LAUP için de geçerlidir. Bununla beraber UPPP ve LAUP’dan farklı olarak RAUP ilk uygulamadan yeterince fayda görmeyen hastalara birkaç kez daha tatbik edilebilir.
Radyofrekans cerrahisi obstrüksiyona yol açan tonsil hipertrofisinin tedavisi amacıylada kullanılabilir. Radyofrekans uygulamasını takiben tonsillerin volümünün önemli derecede azaldığı ve orofaringeal hava yolunun genişlediği gözlemlenmiştir. Postoperatif dönemde minimal ağrı ve disfaji dışında hemoraji gibi ciddi bir komplikasyon gözlemlenmemiştir.
Dil Köküne Yapılan Girişimler: Retropalatal kollaps ya da obstrüksiyonu bulunan hastalarda UPPP prosedürüne cevap %52.3 oranında olmaktadır. Buna karşılık retrolingual kollapsı yada obstrüksiyonu bulunan hastalarda, retropalatal komponenti olsun ya da olmasın UPPP prosedürüne cevap sadece %5.3’dür. Bundan dolayı dil köküne yönelik çeşitli müdahaleler geliştirilmeye çalışılmıştır. Bu amaçla lingual tonsillektomi, orta hat glossektomi ve lingualplasti denenmiştir. Dil hacminin azaltılması klasik cerrahi girişimlerle yapılabileceği gibi radyofrekans, lazer ve elektrokoter ile de yapılabilir. UPPP’nin başarısız olduğu ciddi obstrüktif sleep apnesi olan olgularda tedavide %70 başarı tespit edilmiştir. Nelson yaptığı bir çalışmada, birden fazla seviyedeki obstrüksiyon nedeni ile UPPP + radyofrekansla dil hacmi azaltılması yada tek bir seviyede obstrüksiyon nedeni ile sadece UPPP yapılan hastaları karşılaştırmıştır. Tek başına UPPP veya UPPP+dil hacmi azaltılması prosedürü yapılan hastalarda başarı oranlarını birbirine yakın bulmuştur. Apne- hipopne indeksi açısından başarı oranı UPPP ile tedavi edilen hastalarda %57.1 kombine tedavi gören hastalarda %50, apne indeksi açısından UPPP ile tedavi edilen hastalarda %71.4 kombine tedavi gören hastalarda %70 şeklinde bulunmuştur. Buna ilave olarak sadece UPPP yapılan hastalarla, UPPP+dil hacmi azaltılması prosedürü yapılan hastalar karşılaştırıldığında komplikasyon açısından bir fark bulunamamıştır. Diğer bir müdahale yöntemi ise dil köküne asıcı sütür koymaktır. Dil kökünden geçirilen sütürlerin ağız tabanı boyunca ilerletilerek mandibula mentum medial kısmına tesbitinden ibaret bir girişimdir.
Maksillofasiyal Cerrahi: Bu amaçla maksillo-mandibuler ilerletme, genioglossus ilerletme ve tirohyoidopeksi prosedürleri uygulanır. Maksillo-mandibuler ilerletme operasyonuyla hava yolu yumuşak damak seviyesinde genişletilmiş olacaktır. Genioglossus ilerletme uygulaması ile de dil kökü seviyesindeki obstrüksiyona müdahale edilmektedir.
Tirohyoidopeksi operasyonunda hyoid kemik stiloid ligamentlerden ayrıldıktan sonra tiroid kartilaj ile birbirine sütüre edilir.
Trakeotomi: Diğer tedavi yöntemlerinin uygulanamadığı veya başarısız kaldığı , aşırı şişman, ciddi obstrüktif sleep apnesi olan olgularda tedavi edici olarak veya diğer cerrahilerden sonra hava yolunu garanti altına almak için profilaktik olarak yapılabilir. Tıkanıklığı by-pass eden girişimdir. CPAP ile birlikte obstrüktif sleep apne sendromunun en efektif tedavi yöntemidir. Komplikasyonları ve sosyal nedenlerden dolayı hastalar tarafından istenmeyen bir girişimdir.


KAYNAKLAR

1- Boudewyns A, Heyning P V D. Temperature-controlled radiofrequency tissue volume reduction of the soft palate ( Somnoplasty ) in the treatment of habitual snoring: results of a european multicenter trial. Acta Otolaryngol. 2000; 120: 981-985.
2- Emery B E, Flexon P B. Radiofrequency volumetric tissue reduction of the soft palate: a new treatment for snoring. Laryngoscope 2000; 110: 1092-1098.
3- Blumen M B, Dahan S, Fluery B, Hausser-Hauw C, Chabolle F. Radiofrequency ablation for the treatment of mild to moderate obstructive sleep apne. Laryngoscope. 2002; 112 2086-2092.
4- Littlefield P D, Mair E A. Snoring surgery: which one best for you? Ear, Nose & Throat Journal. 1999; 78(11): 861-870.
5- Haraldsson P O, Karling J, Lysdahl M, Svanborg E. Voice quality after radiofrequency tissue volume reduction of the soft palate in habitual snorers. Laryngoscope 2002;112: 1260-1263.
6- Powell N B, Riley R W, Troell R J, Li K, Blumen M B, Guilleminault C. Radiofrequency tissue volume reduction of the palate in subjects with sleep-disordered breathing CHEST. 1998; 113: 1163-1174.
7- Wedman J, Miljeteig H. Treatment of simple snoring using radio waves for ablation of uvula and soft palate: a day-case surgery procedure. Laryngoscope. 2002; 112: 1256-1259.
8- Mickelson S A, Ahuja A. Short-term objective and long-term subjective results of laser-assisted uvulopalatoplasty for obstructive sleep apne. Laryngoscope. 1999; 109: 362-367.
9- Walker R P, Grigg-Damberger M M, Gopalsami C. Laser-assisted uvulopalatoplasty for the Ttreatment of mild, moderate and severe obstructive sleep apne. Laryngoscope. 1999; 109: 79-85.
10- Courey M S, Fomin D, Smith T, Huang S, Sanders D, Reinisch L. Histologic and physiologic effects of electrocautery, CO2 laser, and radiofrequency injury in the porcine soft palate. Laryngoscope. 1999; 109: 1316-1319.
11- Rollheim J, Miljeteig H, Osnes T. Body mass index less than 28 kg/m2 is a predictor of subjective improvement after laser-assisted uvulopalatoplasty for snoring. Laryngoscope 1999; 109: 411-414.
12- Coleman J, Rathfoot M C. Orofaryngeal surgery in the management of upper airway obstruction during sleep. Otolaryngol Clin North Am 1999; 32(2): 263-276.
13- Coleman J, Bick P A. Suspension sutures for the treatment of obstructive sleep apne and snoring. Otolaryngol Clin North Am 1999; 32(2): 277-285.
14- Lee K J. Neck spaces and fascial planes. In: Lee K J. Essential Otolaryngology, 7 edn. Connecticut: Appleton&Lange, 1999: 859-873.
15- Scharf M B. Sleep disorders. In: Paparella M M, Shumrick D A, Gluckman J L, Meyerhoff W L., eds. Otolaryngology, 3 edn. Philadelphia: W.B Saunders Company, 1991: 865-877.
16- Thawley S E. Sleep apne disorders. In: Cummings C W, Fredrickson J M, Harker L A, Krause C J, Schuller D E., eds. Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2 edn. St. Louis: Mosby Year Book, 1993: 1392-1413.
17- Erişen L. Obstrüktif uyku apnesi sendromu. In: Çelik O., eds. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi, 1 edn. İstanbul: Turgut Yayıncılık, 2002: 964-984.
18- Hukins C A, Mitchell I C, Hillman D R. Radiofrequency tissue volum reduction of the soft palate in simple snoring. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 126: 602-606.
19- Nelson L M. Combined temperature-controlled radiofrequency tongue reduction and UPPP in apnea surgery. ENT-Ear, Nose & Throat Journal. September 2001: 640-644.
20- Nelson L M. Radyofrequency treatment for obstructive tonsillar hypertrophy. Arch Otolaryngol Head Neck Surgery. 2000; 126: 736-740.
21- Önerci M. Uykuda solunumun durması ve horlama. 1. baskı. Güneş Kitabevi Ltd. Şti. Ankara. 2003.
22- Atmaca S. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı seminer arşivi. Ekim 1998.
http://ent.medicine.ankara.edu.tr./t...ther/osas.html
23- Kalcıoğlu T. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı 2000.
http://medicine.inonu.edu.tr/kbb/doc...miner/osa.html