Powerofdreams

“Hastamın karnında makas unuttum”, “Akciğerini söndürdüm”, “Düşünmeden penisilin verdim”... Bu itirafları yapan Alman doktorların amacı yeni hataların önüne geçebilmek.


BERLİN - Almanya’da, “Hatalardan Öğrenmek” adlı bir broşür hazırlayan tıp uzmanları, yaptıkları büyük mesleki hataları ilk kez kamuoyuna açıkladı. Alman doktorlar, bu broşürle gelecekte yapılabilecek hataları en aza indirgemeyi amaçladıklarını söyledi.

Marburg Üniversitesi Kliniği’nde görev yapan Prof. Dr. Matthias Rothmund (65), yaptığı hatayı şöyle anlattı:

HASTAMIN KARNINDA MAKAS UNUTTUM
“Hafif kilolu bir hasta, bağırsak kanseri teşhisiyle hastaneme geldi. Hastaya bağırsak ameliyatı yaptım. Birkaç gün sonra hastanın akciğer filmleri çekildi ve tesadüfen, ameliyatta hastanın karnında bir makas unuttuğum görüldü. İkinci bir ameliyatla makası çıkardık. Ameliyat hemşiresi tamponları kontrol etmiş, ancak aletleri kontrol etmemişti. Olayı sigortama bildirdim, hastaya tazminat ödediler.”

YANLIŞ DİZİ AMELİYAT ETTİM
Köln-Merheim Kliniği cerrahlarından Prof. Bertil Bouillon (50) da uzun atlayış yapan genç bir sporcu kızın menüsküs teşhisiyle geldiğini, aynı anda kaza geçirerek yaralanan diğer bir hastayla da ilgilenmek zorunda kaldığını belirterek, şunları kaydetti:

“Ameliyata girdim, ancak hastada menüsküs olduğuna dair bir ize rastlamadım. Görevli hemşire öğleden sonra, yanlış dizi ameliyat ettiğimizi söyledi. Bu tür hataları önlemek için artık ameliyat edilecek bölgeleri, hasta henüz ayıkken, suda çıkmayan kalemle işaretliyoruz.”

ALERJİSİNİ SORMADAN PENİSİLİN YAZDIM
Berlin Tabipler Birliği Başkanı Dr. Günther Jonitz (49) de Bild gazetesine yaptığı açıklamada, genç bir doktor olarak çalıştığı yıllarda, klinikteki yoğun bir günde, yaralı parmağında iltihap olan genç bir kıza kan zehirlenmesini önlemek amacıyla penisilin yazdığını anlattı ve sözlerini şöyle sürdürdü:

“Dışarıda 20 hasta bekliyordu. Hemşire acele ettiriyordu. Hastaya alerjisi olup olmadığını sormadan penisilini yazdım. Hasta ertesi gün yeniden kliniğe geldi, her yerinde yaralar çıkmıştı. Penisiline alerjisi varmış, ölebilirdi de. O andan sonra bir daha asla aceleci davranmadım.”

BAĞDOKUSUNU YIRTTIM
Berlin’deki Charite hastanesi doktorlarından Prof. Dr. Joachim W. Dudenhausen de 40 yaşındaki bir kadının ikinci kez sezeryanla doğum yapması sırasında yaptığı hatayı şöyle anlattı:
“Ameliyat sırasında rahmin kenarındaki bağdokusu yırtıldı. Ben de yırtığı onardım. Ancak 2 gün sonra hasta ağrı çekmeye başladı. Ultrasonla yaptığımız kontrolde, idrar yolunun tıkandığını, sıvının böbreklere kadar biriktiğini gördük. Hastayı ikinci kez ameliyat etmek zorunda kaldık. Daha dikkatli olsaydım hastam ikinci kez ameliyat olmaz, o acıları çekmezdi.”

HEMŞİREYKEN BİR HASTANIN ÖLÜMÜNE NEDEN OLDUM
Witten-Herdecke Üniversitesi profesörlerinden Christel Bienstein (56) da, 1976 yılında bir hastanenin yoğun bakım bölümünde hemşire olarak çalıştığı dönemde, solunum makinesine bağlı genç bir hastanın solunum borusunun tıkandığını, kalbinin durduğunu belirtti ve şunları anlattı:

“Hastanın kalbini yeniden çalıştırdım. Doktoru sürekli telefonla aradım, ancak gelmedi. Sabah nöbeti devrederken rapor tuttum ve eve gittim. Saat 07.30 sularıydı. Saat 08.00 gibi aynı hasta solunum yolunun tıkanması sonucu hayatını kaybetmiş. Gelmediği halde sürekli doktoru arayacağıma, nöbeti devralacak hemşireyle daha güvenli bir yol bulmalıydım. Kendimi çok suçluyorum.”

AKCİĞERİNİ SÖNDÜRDÜM
Regensburg’taki St. Joseph hastanesinde görev yapan Dr. Marita Eisenmann-Klein da yaptığı hatayı şöyle anlattı:
“Bir hastadan yağ bezesi alınmıştı. Vizit yaparken, ameliyat yerinde sıvı biriktiğini gördüm. Çok ince bir iğneyle sıvıyı çektim. Kısa süre sonra hasta güçlükle nefes alır oldu. Akciğeri sönmüştü. Sıvıyı çekerken akciğere zarar vermiştim. Hasta acil ameliyata alındı. O kadar ince bir deliğin akciğeri iflas ettirebileceğini asla tahmin etmezdim.”